【摘要】  目的 总结医院开展肝移植的临床经验及体会。方法 对开展过程及24例肝移植资料进行回顾性分析。结果 19例手术成功，围术期死亡1例，术后腹腔内出血再次开腹3例，严重精神症状2例，因癌症转移导致死亡2例，1例慢性排斥反应，24例均未出现真菌感染及病毒感染，未发现血管及胆道狭窄、扭曲等并发症。结论 三级甲等医院在具备一定条件后才能开展肝移植手术，肝移植手术是终末期肝病的有效治疗手段，其围手术期的严密监测与正确处理、并发症的防治及辅助治疗等是肝移植成功的重要条件。

    【关键词】  肝移植 肝炎后肝硬化 肝恶性肿瘤

    comprehension of liver transplantation developed in hospital:24 cases report

    wang hong-lin，wang chen，zhang bao-liang，et al.department of general surgery，the 463th hospital of pla，shenyang 110042，china

    ［abstract］  objective  to summarize the experience of liver transplantation carried in our hospital.methods  we reviewed 24 cases of data of liver transplantation and the process of treatment.results  nineteen cases were carried successfully，1 case died in perioperation，3 cases were reoperation because of bleeding in abdominal cavity，2 cases followed psychiatric symptom，2 cases died because of metastasis of cancer，1 case followed chronic reject reaction.among 24 cases，no epiphyte and virus infection，no angiostegnosis，no biliary passage stegnosis and no twist happened.conclusion  liver transplantation is an effective treatment of final stage hepatopathy，exactitude monitoring and correct disposal，prevention and care of complication，adjunctive therapy are important conditions of liver transplantation.

    ［key words］  liver transplantation；liver cirrhosis after hepatitis；primary hepatocellular carcinoma

    我院属于部队中心医院，是一所三级甲等医院，开展肝移植前已开展了4年肾脏移植，并且有着较为丰富的胆道外科经验。wWw.11665.cOM从2001年始曾先后4次派人员（包括普外科医师、麻醉师、手术室护士）到中国开展肝移植最多的天津第一中心医院移植部进修学习，时间1～6个月，并进行了全科人员的培训。在准备好开展肝脏移植一些必备器械及药物并选好受体后，于2004年4月开展了第一例肝脏移植，至2007年3月已开展了24例，23例进行的是经典非转流原位肝移植术，1例为背驮式肝移植术。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组24例，男22例，女2例，年龄32～65 岁，平均43.7 岁。肝硬化12例（其中乙肝后肝硬化8例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化2例）。肝硬化合并肝癌10例，原发性肝癌3例。child 分级c 级10 例，b 级14例。其中5例曾行介入治疗。本组患者均接受原位肝移植手术。o型血9例（rh阴性1例），a型血8例，b型血6例，ab型血1例。供肝来自尸体供体，热缺血时间5～8 min，供肝切取采用经门静脉插管灌注，灌注液为uw液3000～4000 ml。

    1.2  方法  手术全部为经典非转流术式。无肝期70～120 min。术中输血1200～10000 ml，平均输血约4500 ml。手术时间7～18 h。肝动脉吻合使用动脉分支补片对端吻合，胆道吻合:均行胆管对端吻合，“t”型管引流。本组患者19例接受同血型供肝，1例a型患者接受o型供肝。开腹后应用赛尼哌50 mg，无肝期应用乌司他丁30万u，还原性谷胱甘肽2.4 g，门脉开放前应用甲强龙0.5～1 g，术后均应用fk506、骁悉及激素抗排斥治疗，fk506根据药物浓度调整用量，骁悉及激素一般在术后3～6个月停用，癌症患者激素用量减半，术后常规行抗真菌及抗病毒感染治疗。

    2  结果

    本组围术期存活23 例，生存率96.0%;1例肝癌患者术中发现侵及右肾术后17天多器官功能衰竭死亡，在围术期存活病例中，7 例患者术后出现肾功能不全，术后肺部感染3 例，经抗生素治疗得到控制。

    术后外科并发症:（1）腹腔出血3例，1例在肝移植术后10 h再次检查为肝下下腔静脉吻合口出血，出血量约1200 ml;1例术后8天再次探查未发现明确出血原因，出血量约800 ml;（2）上消化道出血1例；（3）严重精神症状2例，均发生在3～7天，曾应用冬眠灵，后自行好转；（4）术后合并胸腔积液影响呼吸并行抽水3例。

    随访:在围术期存活的患者中，随访期间2例因癌症复发，转移导致死亡，死亡时间分别为术后7个月及11个月，现有21例存活（85.0%），1例慢性排斥反应（肝穿证实），此例为rh阴性血型患者，经更换药物及加大剂量治疗后好转，未发现肝炎复发。

    3  讨论

    进入21世纪以来，肝移植已经成为治疗终末期肝脏疾病、急性暴发性肝功能衰竭的一种最有效的选择。在先进的移植中心，肝移植受者的1年和3年存活率分别达到90%和80%，5年存活率达65%～75%。肝移植术作为终末期肝病的有效治疗手段已被广泛接受。然而肝移植术技术复杂，中国肝移植技术相对西方起步较晚，但最近几年发展很快，去年我国实施肝移植手术超过3000例，目前全国已有近20家医疗中心在开展肝移植手术。但由此带来的问题是，有些医疗机构是否有条件开展这项技术，怎样才能规范肝移植的发展，如何提高治疗效果，只有拥有一支精良的医疗队伍，才能处理好在肝移植前后可能遇到的所有情况，才能提高患者生存率。同时对医院的许多硬件及软件条件提出了要求，随着《器官移植准入制》及《器官移植法》的即将实施，器官移植的实施势必更加规范。笔者医院为三级甲等医院，也是一所部队中心医院，自2001年始进行肝移植的准备工作，至2007年3月共实行了24例肝移植手术，体会如下：（1）如果是三级甲等医院，既往有器官移植（如肾移植）经验，在经过相关学科正规进修培训后，完全可以开展肝移植。（2）肝移植围术期处理较复杂，最好有专门的医生，特护组及监护室，既然下决心开展肝移植，就应避免半途而废，应向着移植中心这条道路发展。（3）肝移植手术器械比较特殊，加上其他相关费用，医院前期投入估计在100万元以上，另外需要一些特殊药品（如赛尼哌）的准备。（4）因为手术复杂，开展前几例时，最好请有经验专家把关。（5）供肝质量问题是确保肝移植手术成功的关键。我们强调供肝获取易采用快速供肝切取法［1］，尽量减轻肝脏的损害。（6）本组24例中23例采取的是经典非转流术式，1例为改良背驮式肝移植术，术式因各移植中心及医生习惯不同而采取的不一样，各有优缺点，改良背驮式肝移植术保留受者的肝后段下腔静脉，由于该术式不阻断下腔静脉，不需静脉转流［2］，因此不但术中血流动力学较为稳定，而且还避免了由静脉转流导致的各种并发症［3］，但供体较大时不宜应用。我们较习惯于采用经典非转流术式，术中血流动力学波动不大，但此术式对手术技巧有一定要求，无肝期时间不能过长。（7）术前24 h及术后14天各用赛尼哌50 mg，术后fk506+激素+mmf三联用药的免疫抑制疗法还是比较成型的方案，建议采用。激素的用量要根据患者的情况，癌症患者用量应减少，血糖难以控制的要尽早减量。（8）一般情况差即肝功差的患者，术后出现所谓icu综合征的机会较高，此外也与环境、用药、电解质紊乱有关，症状重时可用氯丙嗪，术后因静脉用药繁杂，应注意输液量不宜过大，补足胶体，多用蛋白，少用血浆，防止血凝过高；多用糖，少用盐，防止水钠潴留；鼓励尽早进食，早期可用瑞素。（9）虽然术中进行了彻底有效的止血，但由于移植肝术后早期功能不全及其所致的凝血功能异常等原因，术后早期腹腔内积血仍经常发生。明确诊断有赖于对生命体征、血流动力学、红细胞比容及腹腔引流液的仔细和连续的观察。腹腔积血可能成为感染源，所以一旦发生，应该给予充分的引流，必要时需再次开腹清理积血，但出血灶不一定能够找到，虽然如此，再次出血的可能性很小。（10）本组出现的1例慢性排斥反应为o型血的rh阴性患者。慢性排斥反应其临床特征为:慢性进行性胆汁淤滞，移植体合成酶的异常出现相对晚。组织学缺乏急性排斥反应时的典型细胞浸润。其诱因与慢性排斥期激素作用机制有关［4］，也与此例因供肝血型非rh阴性有关。（11）本组24例有13例为肝癌患者，均符合米兰标准。在中国，肝癌患者多因病情危及生命，较良性病患者更容易接受肝移植治疗，但以往的诸多文献资料表明，肝移植后肝癌的复发率高，术后1、3、5年生存率明显低于良性肝病肝移植患者。然而，随着经验的积累，结果已大为改观［5］。近年来，许多学者注意到，早期的肝移植之所以效果不好，主要是因为肝癌病例选择不妥。而有选择地行肝癌肝移植，其结果与其他原因行肝移植的患者相同，且在肝硬化的患者可获得比肝切除更好的长期生存率［6］。

【参考文献】
1 郑树森，范上达.肝脏移植.北京:人民卫生出版社，2000，327.

2 叶启发，陈知水，曾凡军，等.50例背驮式肝移植技术回顾分析.中华器官移植杂志，2001，22（6）:282-284.

3 busque s，esquivel co，concepcion w，et al.experience with the piggyback technique without caval occlusion in adult orthotopic liver transplantation.transplantation，1998，66 （1）:77-82.

4 dhillon ap，burroughs ak，hudson m，et al.hepatic venular stenos is after olt.hepatology，1994，19:106-109.

5 cathomas g，renner el.lebertransplantation und tumoren:risiko und chance.liver transplantation and tumors:risk and chance.schweiz med wochenschr，2000，130：963-968.