【摘要】  目的 探讨不典型脉络丛乳头状瘤的临床特点、病理诊断及鉴别诊断。 方法 分析1例4岁男性不典型脉络丛乳头状瘤病人的临床资料，光镜下观察病理形态特征并行免疫组化研究。 结果 ct显示右侧颞叶脑实质占位。mri显示右侧侧脑室囊实性占位。病理形态多样，部分区域分化差，细胞密度增加、核分裂3~5个/10 hpf，呈片状方式生长。免疫组化结果：角蛋白 （ck）、波形蛋白 （vimentin） 阳性，上皮膜抗原 （ema） 弱阳性；s-100、胶质纤维酸性蛋白 （gfap） 等均为阴性。ki-67阳性率局部＞5%。 结论 病人年龄、肿瘤准确定位等临床资料对病理诊断较为重要；严格掌握肿瘤的诊断标准并辅以合理的免疫组化检查，对诊断与鉴别诊断极为重要。

    【关键词】  不典型脉络丛乳头状瘤 病理 诊断 鉴别 免疫组织化学

    atypical choroid plexus papilloma (who 2007): report of 1 case

    chen xiaodong1, wang weimin2, zhang wei1, et al.

    1. department of pathology; 2. department of neurosurgery, guangzhou general hospital of guangzhou military area command,

    guangzhou 510010, china

    abstract:  objective  to study the clinical features, pathological diagnosis and differential diagnoses of atypical choroid plexus papilloma.  methods  clinical data of a four-year-old boy with atypical choroid plexus papilloma were analyzed clinically. the morphological characteristics were observed by light microscope and immunohistochemistry.  results  the patient presented with headache accompanied by nausea and vomiting. ct scan indicated a tumor mass in the right temporal lobe of brain parenchyma. the tumor appeared as a cyst-like solid mass and located in the right lateral ventricle on mri. histopathological feature was morphological variety with well-differentiated part and poor-differentiated areas, the latter showed malignant morphological features of choroid plexus tumor, including increased cellular density, sheet-like growth of tumor cells and brisk mitotic activity (3-5/10 hpf). immunohistochemically, tumor cells expressed cytokeratin (ck) and vimentin, and weakly positive for epithelial membrane antigen (ema). immunohistochemical staining were negative for s-100 protein, glial fibrillary acidicprotein (gfap) and other markers. the ki-67 labeling-positive tumor cells were more than 5% locally.  conclusion  clinical data, such as age of the patient and the accurate location of the tumor are essential for the final diagnosis. strictly controlling the diagnosis criterion of atypical choroid plexus papilloma and reasonable application of immunohistochemistry are extremely important for the pathological diagnosis and differential diagnoses.

    key words:  atypical choroid plexus papilloma;  pathology;  diagnosis, differential;  immunohistochemistry

    不典型脉络丛乳头状瘤是2007年第4版who中枢神经系统肿瘤分类中新增的一个肿瘤亚型[1-2]。WWw.11665.COM本文根据最新病理诊断标准报告1例非典型脉络丛乳头状瘤，从临床表现、影像学检查、病理形态特征及免疫表型等方面研究其临床特点、病理诊断及鉴别诊断。

    1    病历资料

    1.1    临床表现    男性，4岁。因头痛伴恶心、呕吐近1个月入院。头痛为前额部胀痛，同时出现左眼向内斜视；呕吐为非喷射性。专科检查除左侧眼球斜视，无同向凝视外，未见其他明显异常。

    1.2    影像学资料    头颅ct显示：右颞叶占位性病变，右侧脑室受压明显且移位。mri平扫加增强显示：右侧脑室三角区后方见一巨大囊实性占位，大小约5.6 cm × 5.0 cm × 4.7 cm，其中实性区大小约4.6 cm × 4.4 cm × 3.6 cm。与脑灰质相比，t1wi、t2wi及flair序列主要为等信号，囊性部分呈长t1、长t2信号；增强扫描显示病灶实质性部分呈明显不均匀强化，囊性部分及囊壁不强化；病灶周围可见大片水肿，病灶致右侧中脑、右侧基底核区受压变形；其余脑实质内未见异常信号影，脑室系统未见扩大，脑沟、裂、池未见明显增宽，中线结构居中。初步诊断：右侧侧脑室三角区后方肿瘤，考虑为原始神经外胚层肿瘤可能性大，不排除室管膜瘤或脉络丛肿瘤 （图1，2）。

    1.3    手术方式    行右侧颞枕入路切除脑室内肿瘤，术中见肿瘤边界尚清。肿瘤获全切除。

    1.4    病理检查

    1.4.1    大体检查：    送检灰褐色碎组织总体积约4 cm  × 3.5 cm × 2 cm，切面实性、质软。标本行10%中性甲醛缓冲液固定，常规石蜡包埋，4 μm连续切片，行苏木精-伊红染色及免疫组化染色。

    1.4.2    病理检查：    显微镜下，肿瘤组织形态表现多样化：部分区域肿瘤组织分化较好，可见明确的乳头状结构，乳头中轴为血管纤维结缔组织，乳头表面为单层或多层立方状、柱状上皮细胞；肿瘤细胞无明显异型，核分裂相罕见。这符合良性脉络丛乳头状瘤的特征 （图3）。部分区域肿瘤组织分化较差，表现为肿瘤细胞密度增加，核分裂活跃 （3~5个/10 hpf），乳头状结构模糊而呈实性，呈片状方式生长，少数细胞有异型 （图4）。另外，两种形态存在相互移行的现象，即界于两种形态之间还可观察到肿瘤组织分化稍差的过渡形态 （图5）。

    1.4.3    免疫组化检查：    免疫标记采用envision两步法，所用抗体包括角蛋白 （ck，ae1/ae3）、上皮膜抗原 （ema，e29）、波形蛋白 （vimentin，vim3b4）、癌胚抗原 （cca），试剂均购自丹麦dakocytomation公司中国总代理基因有限公司。s-100蛋白 （s1）、胶质纤维酸性蛋白 （gfap，ga5）、p53 （imx25）、cd99 （ho36-1.1）、突触素 （syn，27g127） 和ki-67 （mm1） 试剂购自vision biosystems公司中国代理泉晖贸易国际有限公司。用已知阳性切片作为阳性对照，用pbs代替一抗作为阴性对照。免疫组化标记阳性结果为棕黄色，无背景染色。对细胞生长活性采用ki-67标记并计算细胞核阳性肿瘤细胞占总肿瘤细胞数的百分比。

    1.4.4    免疫组化染色结果：    肿瘤细胞ck、vimentin呈阳性 （图6），ema呈弱阳性；其他标记物如s-100蛋白、gfap、p53、cd99、syn、cea均呈阴性。肿瘤细胞ki-67阳性率局部＞5% （图7）。

    1.5    病理诊断    综合肿瘤组织形态学特点、免疫组化标记结果以及who最新版关于脉络丛肿瘤的诊断标准，本例最终病理诊断为不典型脉络丛乳头状瘤。

    2    讨    论

    在所有脑肿瘤中，脉络丛肿瘤发病率仅占0.4%～0.6%，非常少见[3]。脉络丛肿瘤好发于儿童，经典分类包括良性脉络丛乳头状瘤和恶性脉络丛癌，前者更为常见 （脉络丛乳头状瘤 ∶ 脉络丛癌 = 5 ∶ 1）[3]。虽然2000年第3版who中枢神经系统肿瘤分类中已提出不典型脉络丛乳头状瘤的名称，但未将其正式列入分类，亦无明确的诊断标准。目前，对不典型脉络丛乳头状瘤的研究在国内未见报告，而国外研究报告亦不多见[4]。

    在2007年版的who神经系统肿瘤分类中，明确地将不典型脉络丛乳头状瘤归为新增的一个肿瘤亚型。其icd-o为9390/1 （注：生物学行为/1，提示肿瘤为低度恶性或恶性潜能不能确定及交界性，可手术切除，但术后可复发），who分级为ⅱ级。其诊断标准是核分裂相≥2个/10 hpe。同时也可见到以下改变中的1～2项：细胞密度增加、核多形性、呈实性生长、坏死等，但这些改变不是诊断所必需的。对脉络丛癌的诊断既有笼统的要求，即“显著的恶性表现”；又有十分明确的标准，即至少出现以下5项中的4项，方可诊断：核分裂相多见 （通常＞5个/10 hpf）、细胞密度增加、核多形性、呈实性片状生长、坏死[2]。本例虽然细胞密度增加，肿瘤部分区域呈实性片状生长，肿瘤细胞有异型，但核分裂相为3～5个/10 hpf，且无肿瘤性坏死，未达到诊断脉络丛癌的标准。因此，最终诊断为低度恶性或交界性的不典型脉络丛乳头状瘤。

    在脉络丛肿瘤经典分类中，对界于良恶性之间的交界性病变虽有提及，但尚无公认的诊断标准。因此，在2007年不典型脉络丛乳头状瘤诊断标准公布之前，国内几乎没有该肿瘤的报告。即便是对脉络丛乳头状瘤或脉络丛癌的研究报告也不多见[5-7]，且可能存在将不典型脉络丛乳头状瘤“过诊断”为脉络丛癌或“诊断不足”为良性脉络丛乳头状瘤的情况。

    本例影像学检查对病理诊断最具价值的是，其mri扫描提示肿瘤位于侧脑室。对本例右侧脑室三角区的病变有不同的解读，少数影像学专家认为是肿瘤的囊性部分，但多数影像学专家认为是右侧脑室三角区扩大积水。无论何种解读结果，对病理诊断均不会产生影响。经多位影像学专家读片，确定病变主体起自脉络膜，这对病理诊断 （尤其是术中冷冻病理诊断） 有较大的帮助。另外，肿瘤呈分叶状，增强后明显强化、flair序列显示肿瘤周围明显水肿以及无明显中线结构移位等，均对肿瘤的病理诊断具有重要价值[8]。ct检查虽发现肿块，但定位不够准确，给病理诊断提供了错误信息。如果本例为成人，则根据ct检查结果，病理诊断应首先考虑转移癌 （乳头状区） 或胶质瘤 （实性片状区）。影像学上，虽然脉络丛肿瘤并无特征性改变，但准确定位不仅有助于放射学诊断，且有助于病理诊断与鉴别诊断。

    病理形态上，不典型脉络丛乳头状瘤的鉴别诊断包括良性脉络丛乳头状瘤、脉络丛癌、乳头状室管膜瘤、转移癌、星形母细胞瘤、乳头状脑膜瘤等具有乳头状结构的肿瘤。由于不典型脉络丛乳头状瘤具有部分恶性肿瘤的形态学特征，因此，如果影像学将肿瘤定位于脑实质且病变发生于成人，则在光镜下极易与转移癌相混淆。免疫组化显示ck、vim呈阳性，而cea等标记物呈阴性，有助于两者的鉴别诊断。另外，准确的临床资料和相关检查，如年龄、性别、脑肿瘤部位、其他部位有无肿瘤或既往肿瘤史等，均为鉴别诊断提供了有力的证据。与不典型脉络丛乳头状瘤一样，室管膜瘤亦常见于儿童，且肿瘤好发于脑室系统，组织学上亦可具有乳头状结构，免疫组化可表达vim和ema，故两者需认真鉴别。室管膜瘤绝大部分表达gfap，有助于两者的鉴别。同样，星形母细胞瘤也因表达gfap而与不典型脉络丛乳头状瘤不同。脑膜瘤常见于中老年女性病人，绝大部分发生于脑脊髓膜而非脑室系统，影像学上常有特征性的“鼠尾”征；另外，组织形态上乳头状脑膜瘤具有明显的恶性特征，而区别于不典型脉络丛乳头状瘤。

    总之，准确、详实的临床资料，mri等影像检查结果，合理的免疫组化标记以及严格的诊断标准等，是正确诊断不典型脉络丛乳头状瘤的前提，也是鉴别诊断的重要依据。

【参考文献】
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[2] 周桥. who中枢神经系统肿瘤分类 （2007） 评介 [j]. 中华病理学杂志, 2008, 37(1): 5-7.

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