作者：骆圣娟 邹洁莲 黄佩灵

【摘要】目的：探讨经阴道超声对不典型输卵管妊娠的诊断价值。方法：对手术病理已证实的，经阴道超声诊断不典型输卵管妊娠36例患者的二维及彩色多普勒声像图改变进行回顾性分析。结果：超声诊断准确率为94.4％。超声图像改变分为未破裂型、流产型和陈旧型。结论：经阴道超声既可早期诊断输卵管妊娠，又可对不典型病变作出正确判断，在鉴别诊断中有重大意义。
【关键词】  妊娠；异位；经阴道超声；诊断

        宫外孕是妇产科常见的急腹症之一，近年来有增加趋势，宫外孕的早期诊断关系到患者的生命安全。超声检查是妇科临床诊断输卵管妊娠的主要手段，然而，以往非典型输卵管妊娠常规腹部超声检查易漏诊或误诊，加之不典型输卵管妊娠因临床症状较轻，尿血妊娠试验也可呈假阴性表现，超声图像变化不明显，诊断有一定难度，本文通过对3年来经阴道超声诊断不典型输卵管妊娠的超声图像进行回顾性分析，以提高输卵管妊娠的早期确诊率，为临床早期及时治疗提供可靠的诊断依据。WWW.11665.CoM
        1资料与方法
        1.1一般资料：本组所有病例均为我院2007年12月至2009年12月间住院患者，年龄18~39岁，平均29岁，未产妇16例，经产妇20例，均经腹腔镜及开腹手术治愈。术后病理证实，34例输卵管壶腹部妊娠，2例输卵管峡部妊娠。使用仪器为voluson730pr0v型彩色多普勒超声诊断仪，探头为凸阵手柄式经阴道探头，频率5~7 mhz。
        1.2方法:对所有病人进行经阴道超声检查，仔细观察测子宫大小(分别测量长、厚、宽径，正常约16 mm，超过18 mm为子官增大)、子宫内膜厚度(内膜厚度>10 mm为增厚)、宫内是否有孕囊及“假孕囊”征(假孕囊诊断标准为宫腔内无回声区，其内未发现卵黄囊及胎芽、胎心，多切面观察非封闭环行，无双脱膜征)，附件区有无包块及包块位置、大小、形态、边界及内部回声，包块与邻近器官关系，盆腔有无游离液性暗区，测量其深度；发现异常包块回声，用彩色多普勒观察期周边及(或)内部血流情况，用脉冲多普勒测量血流参数；若包块内部及周边未探及血流信号，即行子宫动脉的血流显像及频谱分析；测算阻力指数。
        2结果 
        本组36例，超声诊断与手术、病理结果符合者34例，诊断率94.4％，漏诊2例。不典型输卵管妊娠临床表现及阴道超声检查结果见表1、2。
        表1输卵管妊娠临床表现    例 
        
        表2经阴道超声检查结果    例 
        
        3讨论
        不典型输卵管妊娠临床上常常难于确诊，本组36例中12例患者，闭经后不作超声检查，仅靠妊娠试验(试纸法)即进行药物流产，造成子宫腔内异常表现，这些宫腔内异常回声会造成假象，延误诊断。12例药物流产中4例出现“假孕囊”，8例内膜不规则增厚及紊乱。经阴道彩色多普勒检测，假孕囊在二维图像中显示中间纤细宫腔线，其囊壁薄，内部回声暗淡，周围稍强回声似环状或纺锤状回声，子宫肌壁血流稍丰富或正常，排列整齐，螺旋动脉处无滋养细胞低阻力血流信号(当异位妊娠的孕卵着床后，孕卵着床周围的内膜间质发育为脱膜，血管扩张为血窦，母体动脉血流进间隙后，阻力明显降低，形成具有特征性的周围滋养血流[1])；而8例子宫内膜不规则增厚及紊乱均未显示丰富血流，尚可见较清晰宫腔线状回声。上述图像与宫内妊娠时明确清晰的孕囊及周围丰富低阻力滋养细胞血流有明显区别。此外在阴道超声中，依据输卵管妊娠包块大小、内部回声、滋养层血流及盆腔积液将不典型输卵管妊娠分成三类。

       3.1未破裂型  本组20病例中有10例阴道超声可见附件区有环形回声，即孕囊样无回声，环壁厚度2.0～4.0 mm，外缘稍毛糙，回声强度一致，环直径大小10～35 mm，中心部为液性暗区，与卵巢分界清，囊内未见典型胚胎、胎心、卵黄囊，暗区内透声尚可；8例呈低回声肿块，手术证实该类型由于胚胎死亡或出血所致。此型病理上主要是包膜很脆弱，由输卵管黏膜及纤维素形成，称内包膜，它将孕卵与输卵管腔隔离，当内压增高时，使输卵管肿胀，也可发生破裂，血块与孕卵一起形成块物，排出输卵管腔形成小肿块，胚胎可存活，也可死亡[2]。经阴道彩色多普勒显示孕囊样无回声周边血流信号丰富，探及环状或半环状低阻力动脉血流频谱，ri<0.45，这表明孕卵着床后滋养细胞旺盛，周围滋养血流丰富。此型子宫直肠窝无或仅可见小于20 mm的液性暗区。本组2例漏诊，超声图仅可见子宫内膜稍增厚，附件区未探及异常包块回声，子宫直肠窝无液性暗区。术中仅可见输卵管稍肿胀，孕囊塌陷，腹腔内无活动性出血。
        3.2流产型  本组12例，术中可见局部明显肿胀，伞端多见血块堵塞，有活动性出血。此型从病理角度看，孕囊先附于输卵管部位，随着妊娠的发展，着床部位血运受限、营养不足，孕卵发生流产、破裂，滋养细胞活动减弱或消失，孕囊排出输卵管，底脱膜出血，盆腔内有少量积血。此类型输卵管增粗形成小肿块，大小32~50 mm，呈低回声、稍强回声或混合性包块，而无孕囊，边界欠清，形态规则或不规则，此类型不如未破裂型有典型环状回声。但血流显像仍可显示包块局部短弧状血流信号，周边血流信号较丰富，频谱多普勒记录到较低阻力动脉血流频谱，ri<0.60，这与姜川等[3]的报道一致。此型子宫直肠窝暗区小于35 mm，双侧卵巢可显示。
        3.3陈旧型  本组4例均为输卵管妊娠破裂，反复出血、包裹，形成与子宫、附件粘连的不规则、不均匀的较大肿块，大小45~65 mm，边界不清，其内为实质性回声及少许液性暗区混杂，无孕囊。彩色多普勒血流显像，本组仅1例患者包块周围可探及少许点状血流信号；3例患者的包块内部及周边未见血流信号，这可能因为胚胎时间较长，滋养细胞凋亡，滋养血流逐渐消失所致。钱孝纲[4]认为异位妊娠病例的子宫动脉舒张期血流频谱较低，其平均砒值高于正常早孕组，本组陈旧型输卵管妊娠中均检测出了高阻力型的子宫动脉频谱(ri > 0.79)，与其研究一致，结合临床及血hcg，可以提示异位妊娠。此型子宫直肠窝可有液性暗区或无液性暗区，卵巢可显示或与肿块粘连显示不清。
        对本组不典型输卵管妊娠而言，第一类超声诊断有特异性，诊断较明确，具有孕囊样无回声区，厚壁，边缘整齐，以及鲜明丰富的环状或半环滋养细胞血流是该型的特征表现。对第二、三类病例经阴道超声相对第一类明确诊断较困难.应密切结合病史，当阴道超声发现宫腔未见明确孕囊时，应仔细观察宫腔血流分布及状态，同时全面超查盆腔，以发现隐藏的、小的不均质或混合性包块及盆腔少量积液，并借助彩色多普勒在包块周围或其内检测到低阻力型滋养层血流信号，具备上述3种情况时，则输卵管妊娠可确诊，具备两种情况则输卵管妊娠可能性大。尤其对第三类病例由于盆腔内出血时间较长形成血凝块，肿块较大，肿块与周围组织粘连，此时应结合子宫动脉和内膜的血流特征，以及借助腹部超声探查，探测肝肾隐窝及左右结肠旁沟以发现游离液体，指导临床穿刺协助诊断。
        经传统的经腹部超声受多种因素限制，对早期输卵管妊娠的检出率较低，并且就诊的患者时多数诉有腹痛，膀胱充盈欠佳，经阴道超声检查，患者膀胱排空后，即可检查。阴道探头频率高，直接接近盆腔脏器，不受肠管气体干扰及瘢痕组织的影响，更具备分辨细微解剖结构的优势，使子宫及附件图像清晰显示，因此输卵管妊娠时病变侧卵巢显示率高，这对确定附件区包块的性质很有帮助；可发现极少量的盆腹腔积液；可鉴别输卵管妊娠时宫腔内脱膜反应及积血引起的“假孕囊”征。因此，经阴道超声检查既可早期诊断输卵管妊娠，又可对不典型病变作出正确判断，在鉴别诊断中也有重大意义。
参考文献
[1]唐必春，何秀波，刘宗月，等.阴道彩超122例宫外孕回顾分析[j].中国超声诊断杂志，2007，5(1)：65
[2]赵巧玲，李芬，雷小莹.经阴道超声对不典型输卵管妊娠的诊断价值[j].中国医学影像技术，2005，19(6)：717-415
[3]姜川，匡能琼，郑远琴，等.彩色多普勒血流显像与频谱在异位妊娠诊断中的价值[j].中国超声医学杂志，2005，20(11)：852-854
[4]钱孝纲.cdfi检测异位妊娠子宫血流循环阻力指数的临床价值[j].中国超声医学杂志，2008，18(3)：227