【摘要】 目的 总结显微血管减压术 （mvd） 治疗面肌痉孪 （hfs） 的经验。 方法 回顾性总结106例mvd治疗hfs的临床经验。术前三维时间飞越法磁共振血管成像 （3d-tof-mra） 检查发现责任血管的阳性率为91.5% （97例），术中显露面神经入脑干区 （rez），明确责任血管后将其推移，在血管与脑干之间放置teflon棉。 结果 术中均发现明确的责任血管压迫面神经rez区，其中与小脑前下动脉 （aica） 相关占66.0% （70例），复合血管压迫者占36.8% （39例）。mvd术后总有效率为100%。 结论 术中面神经rez区的充分显露，责任血管的识别，面神经rez的充分减压，减压棉片的大小和放置位置等，均是影响手术效果的重要因素。
【关键词】 显微血管减压术 面肌痉挛 责任血管 显微外科
2003年1月～2007年8月，我科采用微血管减压术 （mvd） 治疗面肌痉挛 （hfs） 106例，现分析如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料男37例，女69例；年龄29～72岁，平均53.7岁。左侧51例，右侧55例。病程1～17年，平均4.3年。有高血压病史47例。痉挛程度：ⅱ级1例，ⅲ级95例，ⅳ级10例。
1.2 影像学检查术前常规行头部ct或mri检查，以排除继发性致病因素。WWW.11665.com同时行三维时间飞越法磁共振血管成像 （3d-tof-mra） 检查，以明确面神经与周围血管的关系，显示97例 （91.5%） 面神经周围有血管接触性压迫。
1.3 手术方法和步骤做耳后发际内0.5 cm“ ∫”状切口，与发际平行。骨窗约2 cm × 2 cm。沿横窦下缘和乙状窦后缘弧形切开硬膜并悬吊。锐性分离小脑延髓池侧方的蛛网膜，依次仔细解剖后组脑神经、面听神经及血管周围的蛛网膜。在听神经腹外侧显露面神经脑干段，找到压迫面神经入脑干区 （rez） 的血管袢，抬起血管袢，见脑干面神经根部存在血管压迹即可确认为责任血管。在面-舌咽神经解剖间隙直接暴露面神经根，寻找与辨别责任血管并分离。术中分离责任血管时，须从面听神经根部向远端锐性彻底分离，并松解面神经周围的蛛网膜及黏连，以便充分观察面神经的rez。同时术中应仔细观察并判断责任血管及其来源和走行，分辨并记录神经与血管的解剖学关系；可用动脉瘤探针探查神经根的背面，应特别注意检查在粗大的责任血管深部是否存在另一支较细的责任血管，排除多支责任血管，以免遗漏。探查神经根进出脑干区及脑干表面有无血管压迫，范围一般在5 mm内。也可从面神经根进出脑干处一直探查到神经根远端。对压迫神经的小静脉应尽可能分离。然后根据责任血管与神经根间的解剖关系和间距，将合适的teflon 棉置入面神经入脑干处与已推离的责任血管之间，防止血管复位而重新构成压迫。尽量避免将垫棉放置在责任血管与游离面神经之间，亦应减少垫棉与其接触，以防局部发生黏连而致术后复发，可在神经与隔离片之间衬以明胶海绵或止血纱。
2 结果
2.1 责任血管与面神经的术中发现本组67例 （63.2%） 为单一责任血管，其中小脑前下动脉 （aica） 43例，小脑后下动脉 （pica） 19例，椎动脉 （va） 3例，静脉压迫2例；复合血管压迫39例 （36.8%），其中aica + pica 10例；aica + va 15例，pica + va 7例，aica + pica + va 2例，动脉合并静脉5例。单纯动脉性压迫65例 （61.3%）、复合动脉混合性压迫34例 （32.1%），静脉性压迫7例 （6.67%）。接触型11例，压迫型56例，黏连包绕型12例，贯穿型37例 （血管贯穿神经根或介于面听神经根之间并对神经造成了压迫）。
2.2 mvd的手术疗效术后mra均提示责任血管已远离面神经。本组手术总有效率为100%，痉挛于术后立即消失；其中2例术后3 d复发，出现不同程度的抽搐症状，但3个月后均完全消失。随访3~31个月，平均11个月；均无复发，无脑脊液漏、颅内感染、颅内血肿及侧听力下降等并发症发生。
3 讨论
3.1 显露过程中的脑保护技巧 ①手术体位：正确的头部位置是头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈稍前屈，病侧乳突部应与手术台面大致平行并位于最高点。②术中通过头位转动来保持手术显微镜光轴与入路一致。③充分释放脑脊液，在无张力情况下牵开小脑。应在妥善保护脑组织的前提下，先寻找脑表面增宽的蛛网膜下腔并打开之；或优先打开小脑延髓外侧池，充分放出脑脊液，方可最大程度地减少术中对小脑半球的牵拉。
3.2 面、听神经的保护本组强调正确的手术入路和术中“零牵拉”技术，术后均未并发面听神经功能障碍。我们的体会是，应采用锐性分离方法打开后组脑神经根部及覆盖在面神经rez和局部血管周围的蛛网膜，充分开放小脑脑桥角池，以便能清晰显露面神经rez，而避免过度牵拉面、听神经相对应的小脑组织。这样不仅有利于显露面神经和脑干连接点的前下方，同时避免了钝性分离和损伤面神经、脑干穿动脉及其滋养血管，避免造成听神经受到过度牵拉，或影响其血液循环，能有效地减少面瘫、听力障碍的发生。文献报告术中监测能有效地降低术后听力障碍的发生率[1]。对静脉可疑为责任血管者，主张分离隔开，不应电凝切断。有报告对与面神经出脑干区责任动脉压迫并存的静脉性压迫行电凝后切断，结果术后面、听神经并发症的发生率明显增加[2]。本组术后无一例并发脑神经功能障碍。
3.3 责任血管的识别与处理hfs均存在典型的血管压迫[3]。手术的关键在于充分显露面神经根部，寻找和判定责任血管，彻底解除造成神经压迫的一切病理因素。要从神经根进脑干处一直探查到神经根远端，仔细寻找与面神经接触的血管袢，准确识别责任血管，尤其在面神经根交叉、与脑干接触、多根血管缠绕压迫及动脉袢处，更应仔细分辨以防遗漏。下列因素将影响责任血管的识别：①病人头部位置的变化，过重牵拉小脑半球，脑脊液过多、过快的排放，蛛网膜的广泛切开等因素均可能导致责任血管行程发生移位而离开rez，造成识别困难。②面神经rez显露不良，未能良好显露面神经rez。③动脉血管袢的存在影响了责任血管的判断。责任血管多呈袢状从面神经rez通过并造成压迫，而位于面神经远端，尤其是仅与面神经干接触或并行的血管并非责任血管。④多支血管影响对真正责任血管的识别。有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面。当aica作为责任血管时，垫开前应彻底松解附着在内听动脉上的蛛网膜，避免因垫开aica导致内听动脉成角或张力过高。
【参考文献】
[1] sindou m p. microvascular decompression for primary hemifacial spasm. importance of intraoperative neurophy- siological monitoring [j]. acta neurochir (wien), 2005, 147 (10): 1019-1026.
[2] 于炎冰, 张黎, 徐晓利, 等. 面肌痉挛显微血管减压术中对静脉压迫的处理 (附29 例分析) [j]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12(9): 390-391.
