【关键词】  挫裂伤

    　吴恒刚双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种严重情况,尽管伤后早期病情常不危重, 脑内血肿不大，但这类病人的伤情变化较大,继发性颅内压增高的发生发展极为迅速,给诊断治疗带来困难，应予以重视。本院近5年来共收治此类病例46 例,对不同的治疗方法进行临床观察，现报告如下。

    1　临床资料

    1.1　一般情况：男性31例,女性15例；年龄6～14岁2例,14～50岁15例,50～65岁3例。受伤时均为头枕部着地所致的减速性脑损伤。

    1.2　临床表现：受伤当时皆有原发性昏迷史,昏迷时间多数超过30分钟,头痛,频繁呕吐。17例有颈项强直,仅6例有不同程度的肢体偏瘫体征。入院时gcs评分:大于8 分29 例，占66%;6～8分12例;3～5分7例。患者发生小脑幕切迹疝,单侧瞳孔散大8例；双侧瞳孔散大5例。

    １.３　头颅ct表现:双侧额叶呈高低密度混杂影,周围有明显的脑水肿,占位效应，伤后血肿量可无明显增加。血肿周围的严重而广泛的水肿范围，多呈进行性扩大,常常超过血肿量的体积数倍。严重水肿的原因可能与前额叶底部血管受到大脑廉卡压有关。一般有基底池消失,环池缩小,双侧脑室额角有明显受压的变化,甚至消失,侧脑室额角间夹角明显增大。WWw.11665.cOm中线结构多有不同程度的移位。

    1.４　治疗方法：经非手术治疗19例（包括轻者和家属不愿意手术者）, 在作好术前准备的情况下，严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，绝对卧床休息。镇静降温,保持气道通畅,保持大小便通畅,床头抬高15~30度 ,以利于颅内静脉回流,降低颅内压。应用甘露醇静滴，中间以速尿或甘油果糖做到持续降压，必要时加用人血白蛋白，并随时将病情告知患者家属。保守治疗期间由于各种原因死亡9例。手术治疗27例，其中3例因复合伤严重，术后死亡。在适当的时机采取积极手术治疗，手术时机的选择是提高患者生存率的关键。根据血肿主要部位及减压部位采取冠状皮瓣切开头皮,选择病变重的一侧开瓣入颅,两侧病变无明显差异时从右侧入颅。骨瓣翻向颞侧,骨瓣尽量靠近大脑镰,清除坏死脑组织和脑内血肿。在清除坏死脑组织和脑内血肿后，如果脑压仍高或者脑搏动不明显，沿大脑镰取纵行切口2.5cm左右 ,在直视下牵开大脑镰彻底清除对侧额叶之坏死破碎脑组织及血块,彻底止血。最后剪取颅骨骨膜或肌筋膜,医用生物活性胶粘合大脑镰切口,创腔内置引流管引流。术后进行正规的综合治疗。6例合并后颅窝硬膜外血肿的患者相继进行了后颅窝血肿清除术。

    ２　讨论

    急性重型颅脑损伤的死亡率较高,尤其是严重脑挫裂伤或合并颅内血肿的患者,治疗效果较差,病死率较其他类型的脑损伤为高［1］ 。双侧额叶脑挫裂伤主要发生于减速性损伤的患者,多见于交通伤和坠落伤等。此类患者伤情严重且复杂,由于破碎脑组织形成占位性病变,再加上脑水肿和脑内血肿,只有正确把握各种治疗手段的适应症以及对病情的预见性，采取综合的个体化的治疗，方可挽救患者的生命。手术时机的选择是提高患者生存率的关键［2］。患者由清醒变为意识障碍时,或者患者神志清楚,但伴有硬膜下血肿或硬膜外血肿或脑内血肿(幕上血量>40ml或幕下血量>15ml) ,或脑室系统明显受压且脑底池明显变小甚至消失时,应行手术治疗。通常手术方式为单侧或双侧扩大翼点入路血肿清除减压术,或冠状切口入路血肿清除减压术［3，4］。笔者采取的单侧入路血肿清除，取得了满意效果。

    2.1　非手术治疗：严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化,作好术前准备。患者应绝对卧床休息,镇静降温,保持气道通畅,保持大小便通畅,床头抬高15～30 ,以利于颅内静脉回流,降低颅内压。有下列情况者应立即复查头部ct ,了解颅内病变情况：①应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐; ②神志改变,由清醒状态变为嗜睡甚至昏迷; ③有精神症状者; ④出现肢体偏瘫者; ⑤生命体征变化:血压持续升高、脉压差加大、脉搏宏大有力、脉率变缓、呼吸加深变慢。脱水剂应用:这类病人脑水肿持续时间长,一般为2周,常规应用甘露醇,可加用肾上腺糖皮质激素、白蛋白和速尿。脱水剂减量时应根据病情、头部ct、腰穿测压结果而定,腰穿测压应慎重,一般在1周后,且腰穿前应用甘露醇,半小时后进行测压。如果脱水剂撤得过快或过早,易形成脑疝。水、电解质平衡:由于大量使用脱水剂,应注意水、电解质平衡,反复检查血电解质,根据检查结果,及时补充钾、钠、氯、钙,因为低钠、低氯状态下脑水肿会加重,减弱脱水剂的疗效。另外,预防应激性溃疡的发生,防止胃、十二指肠糜烂、出血,采用胃、肠粘膜保护剂及抑制胃酸分泌的药物。预防肺部感染,保持呼吸道通畅，必要是尽量早期气管切开。补充足够的能量,能进食的患者,以高热量、易消化食物为主,不能进食的患者,应鼻饲或给予静脉营养。

    2.2　手术治疗：手术切口的选择应根据血肿的主要部位及减压部位决定。一般采取冠状皮瓣切开头皮,从病变重的一侧开瓣入颅,两侧病变无明显差异时从右侧入颅。骨瓣翻向颞侧,骨瓣尽量靠近大脑镰,先清除开骨瓣侧破碎脑组织和脑内血肿后, 如果脑压仍高或者脑搏动不明显，纵行切开大脑镰,牵开大脑镰在直视下彻底清除对侧额叶之破碎脑组织及凝血块,并仔细止血。最后剪取颅骨骨膜或肌筋膜少许,用医用生物活性胶粘合大脑镰切口,创腔内置引流管引流。

    总之,这类病人病情变化快,不论是手术治疗或非手术治疗,均应严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。此外，要及早做好病人家属的告知记录，向家属谈明病情的严重性及变化的可能性、突然性等，取得家属的积极的配合和理解。

【参考文献】
  ［1］　choi sc, barnes ty, bullok r, et al. temporal profile of outcomes in severe head injury［ｊ］. j neurosurg, 1994, 81:169-172.

［2］　汪基尧,朱诚. 现代颅脑损伤学［ｍ］. 上海: 第二军医大学出版社,1999，71.

［3］　杨富,池海. 双额叶脑挫裂伤的诊治体会［ｊ］. 临床医药实践杂志, 2003 ,12 :365.

［4］　刘见希. 双额叶脑挫裂伤30例诊治分析［ｊ］.浙江实用医学，2005，6.