【摘要】 目的： 探讨供受体abo血型不同肝移植的治疗及效果。方法：回顾性分析15例abo血型不同肝移植临床资料。血型相容的6例采用常规治疗。血型不相容的9例均于术中显微镜下吻合肝动脉和胆道，术后采用四联免疫治疗方案及抗凝治疗，其中1例术前行血浆置换，5例术中切除脾脏。结果：血型相容的6例无并发症出现。血型不相容的9例中，4例患者顺利恢复，无并发症；其余5例中，3例出现急性排异反应，4例出现胆道非吻合口狭窄，3例死亡。结论：abo血型不同但相容的供肝肝移植效果良好，血型不相容的供肝肝移植并发症多。当供体缺乏而受者病情不能等待时，可以选择性进行，但应该尽量减少并发症发生。
【关键词】 血型不合·abo血型系统·肝移植
clinical experience of abo-diffferent liver transplantation
wu feng-dong, wu feng-yun, chen xin-guo, zang yun-jin
institute of liver transplantation, general hospital of chinese people' s armed police forces （beijing 100039, china），department of general surgery, affiliated hospital of armed police forces medial colledege （tianjin 300162, china）
【abstract】 objective: to explore the treatment and effect of abo-different orthotopic liver transplantation（olt）. methods: fifteen cases of abo-different olt were analyzed retrospectively. six cases of abo-different but compatible olt were treated routinely. in 9 cases of abo-incompatible olt, plasma exchange was done in 1 case before operation, splenectomy was done in 5 cases during operation, the hepatic artery and biliary duct anastomosis were performed by the microvascular technique. the immuno suppressive protocol included a quadruple drug therapy, and anticoagulant therapy were performed postoperation. results: no complications were found in 6 cases of abo-different but compatible olt. of the 9 cases of abo-incompatible olt, 4 patients recovered smoothly without complications. postoperative complications included acute rejection in 3 patients, biliary nonanastomotic stricture in 4 patients, and 3 cases died. conclusion: the effect ofabo-different but compatible olt is good. abo-incompatible olt can be used when the graft is scarce, but we should manage to decrease the complications.
【keywords】 blood group incompatibility·abo blood-group system·liver transplantation
近年来供肝短缺日益加剧，紧急状况下进行不同血型的肝移植，虽然可能挽救患者生命，但是也将面临较多的并发症。WWw.11665.CoM中国人民武装警察部队总医院实施了abo血型不同尸体肝移植15例，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
中国人民武装警察部队总医院肝脏移植研究所2006年1月—2008年12月共实施尸体原位肝脏移植471例，其中15例供受者abo血型不同，包括不符合输血原则的（以下简称血型不相容）9例，符合输血原则的（以下简称血型相容）6例。
血型不相容的9例中，男7例，女2例；年龄28~68岁，中位年龄46岁。原发性肝癌6例，其中4例超过milan标准（2例存在门静脉癌栓）［1］，另外2例肝功能失代偿；慢性重症肝炎3例，均有肝性脑病，meld评分［2］在30分以上。供体血型情况：ab型6例，b型3例。受体血型情况：o型4例，a型3例，b型2例。具体配对情况：b→o 3例，ab→a 3例，ab→b 2例，ab→o 1例。
血型相容的6例均为男性，年龄32~56岁，中位年龄42岁。肝硬化肝功能失代偿3例；原发性肝癌2例，均符合milan标准；慢性重症肝炎1例，有肝性脑病，meld评分32分。血型配对情况：o→a 2例，o→b 1例，b→ab 1例，a→ab 2例。
1.2 治疗方案
1.2.1 血型不相容患者的治疗
1例术前血液凝集素效价>1∶16，术前行血浆置换。5例术中切除脾脏。术中免疫诱导：巴利昔单抗20 mg+甲基强的松龙1 000 mg（3例慢性重症肝炎者为500 mg）。术中在至少2.5倍显微镜下精确地进行肝动脉和胆管吻合。术后四联免疫抑制方案：他克莫斯（fk506）或环孢素（csa）+吗替麦考酚酯（mmf）+甲基强的松龙。甲基强的松龙每日递减，术后第1个月内12 mg/d，术后第2月内8 mg/d，术后第3月内4 mg/d，然后停用。术后第4天给巴利昔单抗20 mg。fk506术后3个月血药浓度维持在10 ng/ml左右。mmf持续服用6个月。
1.2.2 血型相容患者的治疗
术前未行血浆置换，术中未切脾。采用常规免疫治疗方案。术中甲基强的松龙10 mg/kg诱导。术后三联免疫抑制方案：fk506（或csa）+mmf+甲基强的松龙，甲基强的松龙每日递减，术后第1个月减到4 mg/d后维持，术后3个月停用。fk506术后3个月维持在8~10 ng/ml。mmf术后持续服用chi 3个月。
2 结果
9例血型不相容患者中4例顺利恢复，随访6个月~2年，未出现肝移植手术并发症，其中1例晚期肝癌术后1年出现肺转移，目前仍然带瘤生存。其余5例血型不相容患者中，3例（包括2例脾切除患者）术后10 d内出现急性排斥反应，采用甲基强的松龙(总量2~3 g）冲击后缓解；4例出现胆管非吻合口狭窄，其中3例（包括1例术后发生急性排斥反应的患者）经过胆管介入治疗后好转，1例出现弥漫性肝内胆管狭窄，术后4个月死亡，供受者血型为ab→a。围手术期死亡2例，该2例术前均为慢性重症肝炎，并且供肝均存在中度脂肪肝；其中1例死于术后移植肝功能恢复不良，另1例死于肺感染；此2例供受者血型均为ab→b。5例脾切除患者未发生脾切除相关并发症。
6例血型相容的患者，均顺利恢复，术后未发生排斥反应、血管并发症、胆管并发症和感染。
3 讨论
abo血型不同肝移植分为血型相容（供受者血型满足输血原则，即o供肝给非o型受体，或非ab供肝给ab型受体）和血型不相容（供受者血型不满足输血原则）2种。本研究显示，abo血型不同但相容的肝移植效果良好，而不相容肝移植效果则较差。abo血型不相容时，受体的抗体与供肝血管内皮细胞及胆管上皮细胞的抗原结合，引起术后排异反应、血管及胆管并发症，甚至发生微血管栓塞使移植肝肝叶缺血坏死。文献报道血型不相容肝移植因并发症再次移植率高达36%，围手术期死亡率15%~45%，术后1年存活率仅为30%～70%，主要死亡原因为术后感染、急性排斥反应、原发性肝无功能和肝动脉栓塞等［3-4］。本研究血型不相容患者共死亡3例，其中围手术期死亡2例。死亡患者均是术前meld评分>30分的慢性重症肝炎患者，而术前状况相对好的6例肝癌患者无一例死亡。因此本研究认为，病情危重是导致abo血型不相容肝移植患者病死率高的主要原因。慢性重症肝炎患者病情重，等待供体期间病死率高，是abo血型不相容肝移植的主要选择人群。但由于供受者血型不相容，患者术后必须应用高剂量的免疫抑制剂，由此可能因免疫力低下而引起感染。此外，abo血型不相容肝移植患者术后并发症发生率较高，部分患者甚至需要再次肝移植，因此手术时要与家属充分沟通。
由于肝脏特殊的解剖位置和生理特点，即使肝移植供受者abo血型不相容，也罕见超急性排斥反应。但是，急性排斥反应发生率明显高于相容血型配对。资料报道血型不相容肝移植急性排斥反应发生率为38%～65%［4-5］。本研究9例血型不相容患者中3例发生了急性排斥反应，且均发生于术后10 d内，经过冲击治疗后全部缓解。血型不同但相容的患者，虽然免疫抑制剂用量相对少，但是并无排斥反应发生。
血浆置换可以降低abo血型不相容肝移植受者术后血清凝集素水平而减少排斥反应［6］，但是国内尸肝移植多是取下供体后才临时决定进行的，短时间内往往不能找到足够的血浆进行置换，同时术前血浆置换会延长供体的冷缺血时间，因此血浆置换并不能常规进行。本研究中1例患者术前进行了血浆置换，但术后仍然出现了排斥反应。shimazu等［7］认为脾脏切除可以减少相关抗体的产生，减少抗体介导的排斥反应，本研究发生排斥反应的3例血型不相容患者中，有2例术中切除了脾脏；未发生排斥反应的6例中，3例术中切除了脾脏，尚未发现切除脾脏能够明显降低排斥反应，可能与样本量较少，无法进行统计分析有关。脾脏切除作为一种手术创伤，可能增加术中出血风险，且术后需长期服用抗血小板聚集药物，故其疗效尚需进一步观察。
有报道abo血型不相容肝移植患者肝动脉或门静脉栓塞发生率为25%～50%，胆道并发症发生率为20%～80%，肝叶坏死脓肿发生率为8%～20%［3］。本研究无肝动脉、门静脉栓塞和肝叶坏死脓肿病例出现，有4/9患者发生了胆管并发症，与文献比较，本研究中血型不相容患者术后并发症发生率相对低，程度均较轻。进行血型不同肝移植时应注意以下环节：1）供体环节，由于abo血型不相容，供体质量应该好，尽量选用冷缺血时间<8 h的肝脏，如果估计缺血时间较长，应该争取在途中用1 000 ml uw液补充灌注1次；2）术中环节，术者应该在至少2.5倍显微镜下精确地进行肝动脉和胆管吻合，当存在变异肝动脉时应该更加注意，防止出现肝动脉狭窄以及因为动脉供血不足引起的胆管并发症；3）术后环节，术后采用机械通气、吸氧、及时抽放胸腔积液、控制肺部感染等综合措施，保证氧饱和度持续>95%，以保证肝细胞和胆管上皮细胞供氧；4）及时应用阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素等进行抗凝，防止血管内微小血栓形成。
供受者血型相同是肝脏移植的基本原则。本研究结果显示，在供体短缺时实行abo血型不同但相容的肝移植也能取得较好的结果。abo血型不相容的肝移植实乃供体短缺的无奈之举，这部分患者如不进行移植，预计短时间就会死亡；而其供体血型一般是当时较为充足的种类。本研究9例血型不相容的患者中，4例受者血型为o型，供肝血型6/9为ab型。由于abo血型不相容肝移植的并发症发生率较高，实施前应该仔细权衡供肝和受者的情况，术后进行针对性预防治疗，尽量减少并发症的发生。
【参考文献】
[1] 李江，臧运金，李威，等.血清afp半衰期对早期预测hcc肝移植术后复发的临床价值[j]. 中国现代普通外科进展，2008，11（1）：10-12.
[2] 王明军，袁维秀，王勇，等.成人活体部分肝移植与全肝移植麻醉管理的比较[j]. 中国现代普通外科进展，2009，12（4）：299-301.
[3] anette wu, leo h buhler, cooper dc. abo-incompatible organ and bone marrow transplantation: current status[j]. transplant int, 2003,16（5）:291-299.
[4] gugenheim j, samuel d, reynes m, et al. liver transplantation across abo blood group barriers[j]. lancet, 1990,336（8714）:519-523.
[5] sanchez-urdazpal l, batts kp, gores gj, et al. increased bile duct complications in liver transplantation across the abo barrier[j]. ann surg, 1993,218（2）:152-158.
[6] takahashi k, saito k, takahara s, et al. excellent long-term outcome of abo-incompatible living donor kidney transplantation in japan[j]. am j transplant, 2004,4（7）:1089-1096.
[7] shimazu m, kitajima m. living donor liver transplantation with special reference to abo-incompatible grafts and small-for-size grafts[j]. world j surg, 2004,28（1）:2-7.
