【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎的治疗方法和疗效。方法 收集2005年1月～2007年1月经我科收治的32例重症急性胰腺炎病例，并对治疗方案与治疗效果进行回顾性分析。结果 全部患者经使用生长抑素、抑肽酶和全肠外营养(tpn)治疗，31例治疗好转出院，其中合并胆道梗阻6例均急诊手术，1例因合并心肺疾病死亡。结论 生长抑素、抑肽酶在重症急性胰腺炎及其并发症治疗中具有较理想的治疗效果。

　　【关键词】 重症急性胰腺炎 治疗 体会

　　experience of treatment on severe acute pancreatitis

　　xiong xiang,chen hui-ming,huang hui，et al.department of surgical,kashgar agricultural hospital of the 3rd division,kashgar 844000,china

　　[abstract] objective to investigate the treatment and curative effect of severe acute pancreatitis.methods 31 patients with severe acute pancreatitis were treated from january 2005 to january 2007,and to retrospectively analyze the treatment prescription and curative effect.results all patients were treated by somatostatin,aprotinin and total parenteral nutrition,31 patients recovered and 6 patients were treated by urgent operation because of obstruction of biliary tract,1 patient died of the cardiopulmonary diseases.conclusion somatostatin and aprotinin have ideal curative effect to treat severe acute pancreatitis and to reduce complication

　　[key words] severe acute pancreatitis;therpay;experience

　　急性胰腺炎是常见的急腹症之一，它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。wwW.11665.com其中，重症急性胰腺炎(severe acute pancretitis,sap)在标准规范的诊断治疗下死亡率由原来的50%～80%降至20.8%～36%左右[1]。我科2005年1月～2007年1月共收治诊断明确的sap患者32例，治疗效果良好，现总结资料报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月～2007年1月共收治32例诊断明确的重症急性胰腺炎患者。其中男27例，女5例，患者年龄24～73岁，平均40岁;合并胆总管结石梗阻5例，腹痛前有饮酒及暴饮暴食史7例，无明显诱因20例。本组病例均出现中等量以上腹水，合并胸腔积液2例，糖尿病合并冠心病1例。所有病例根据ct严重度指数(ct severity index,ctsi)balthazar ct分级法进行分级，见表1，ⅱ级21例，ⅲ级11例。表1 balthazar ct分级法注：胰腺坏死≤30%加2分，30%～50%加4分，50%以上加6分，累计积液与坏死分数;相加：0～3分为ⅰ级，4～6分为ⅱ级，7～10分为ⅲ级[2]

　　1.2 治疗方法 全部病例常规监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度;禁食、持续鼻胃管减压治疗;全肠外营养(total parenteral nutrition,tpn)支持;记录24 h出入量;应用广谱抗生素预防或治疗感染;使用14肽生长抑素6 mg/d，24 h持续微泵静脉泵入5～7天，抑肽酶156万u/d，静点5～7天;合并胆道梗阻5例，均急诊行胆囊切除、胆总管探查取石、“t”管引流、胰腺坏死组织清除、小网膜胰腺区引流术。同时治疗合并症，患者肛门排气通便后逐渐恢复饮食。在治疗过程中，监测血、尿淀粉酶、肝肾功能、电解质，腹部ct检查了解胰腺影像学改变。

　　2 结果

　　本组患者住院时间为15～35天，平均23天，1例因合并糖尿病并冠心病死亡。并发胰腺假性囊肿2例，经后期手术治疗痊愈。治疗结果：痊愈29例(90.6%)，有效2例(6.3%)，死亡1例(3.1%)，总有效率96.9%。

　　3 讨论

　　重症急性胰腺炎的最佳治疗方案是一个长期讨论的问题。目前我国常用治疗方案包括：非手术治疗及手术治疗。非手术治疗多为首选治疗方案，包括：(1)抗休克治疗，维持水、电解质平衡;(2)胰腺休息疗法;(3)预防性抗生素应用;(4)镇静、解痉、止痛处理;(5)应用中医中药治疗(如生大黄胃管内灌注等);(6)预防真菌感染;(7)营养支持，以肠外营养支持为主。手术治疗：(1)胆源性胰腺炎患者，凡伴胆道梗阻者应急诊手术;无胆道梗阻者先非手术治疗，待病情缓解后，于出院前对患者行胆石症手术;(2)非胆源性胰腺炎患者，胰腺出血坏死合并感染后，若经正确非手术治疗24 h病情无好转，应立即转手术治疗[3]。

　　3.1 生长抑素与抑肽酶的应用疗效 生长抑素能较好地抑制胰腺分泌。但是，国外多项随机临床试验研究曾提示，生长抑素在中度及重度急性胰腺炎治疗中未显示出确切疗效(如降低患者死亡率)，国内关于联合应用生长抑素及生长激素治疗重症急性胰腺炎的研究，认为联合用药可以使患者疾病严重程度和并发症发生率显著降低，并能降低患者的死亡率[4]。在本组急性胰腺炎的治疗过程中，联合生长抑素及抑肽酶治疗后，患者腹胀、腹痛明显减轻，胰酶进行性降低，疗效明显。以上临床资料均提示了生长抑素、抑肽酶在重症急性胰腺炎及其并发症治疗中的重要地位[5]。目前，胰酶的异常激活仍被认为是急性胰腺炎的发病原因[6]，而胰酶损害胰腺的过程中激活单核巨噬细胞引起大量炎症介质释放，致胰腺微循环障碍和远隔器官损伤，造成患者疾病甚至死亡，被认为是急性胰腺炎的发病机制[7]。所以，在治疗中使用生长抑素及抑肽酶抑制胰酶分泌、减少炎症反应具有理论依据。

　　3.2 营养支持治疗 让胰腺休息是重症急性胰腺炎治疗措施之一，不刺激胰腺的外分泌包括减少对胰腺外分泌的刺激以及抑制胰腺的外分泌。营养支持对胰腺外分泌的影响令人们格外关注。自从肠外营养在临床应用以来便是重症急性胰腺炎患者营养治疗的主要方法。除了在漫长的禁食阶段经肠外途径提供所需营养之外还可使胃肠道休息，消除对胰腺外分泌的刺激。肠外营养比任何肠内营养对胰腺刺激都小。已是现在公认的观点。胰腺外分泌的重要功能是分泌消化酶。主要的刺激因素包括：(1)胃和十二指肠内ph值，酸可刺激胰泌素释放;(2)胃十二指肠腔内膳食蛋白、氨基酸和脂肪酸含量。上述三种物质含量增加，可刺激胰蛋白酶和脂肪酶的分泌增多;(3)胃泌素释放：胃肠道不同部位给予肠内营养，或不同的营养成分对胰腺外分泌的影响不同，口服膳食时刺激胰酶分泌最多。故肠外营养对胰腺分泌的影响较小[2]。营养支持虽然不能改变重症急性胰腺炎的病理过程，但却能使患者较顺利地度过急性反应期和感染期，可明显改善预后。营养支持改善重症急性胰腺炎患者生存率的主要机制表现以下几个方面：(1)减少胰液分泌，应用适当的营养支持，减少对胰腺分泌的刺激，让其处于休息状态，可防止胰周炎症和坏死继续发生。(2)改善营养状态，营养支持可以提供足够的营养，避免因营养底物摄入不足引起的额外分解。(3)纠正代谢异常，如高血糖、低蛋白、低钙等。(4)提供营养物质。(5)维护肠黏膜屏障功能，重症急性胰腺炎患者早期肠内营养有助于改善肠黏膜屏障功能降低感染等并发症的发生率。本组患者的治疗中，早期给予肠外营养的肠道功能恢复后，及早肠道进食，患者营养状况良好，未出现进食后胰腺损伤加重情况。

　　3.3 手术治疗 手术治疗的时机与指征：(1)暴发性胰腺炎，脏器功能出现难以缓解的进行性损害，或腹内高压及腹腔间室综合征应急诊手术治疗;(2)胆源性胰腺炎有胆道梗阻应急诊手术治疗;(3)在非手术过程中出现胰腺坏死、感染、胰周脓肿并发症，应及时转手术;(4)无菌性坏死或胰腺假性囊肿，如病灶>6 cm(3个月以后)或出现感染症状，应给予手术治疗[8]。

　　手术方式：(1)内镜治疗：内镜下oddis括约肌切开取石放置支架引流。(2)经皮肝穿胆道置管引流。(3)腹腔镜及破腹手术行减压，引流，灌流及胰腺坏死组织清创。本组中有3例胆源性胰腺炎并胆道梗阻的患者均行破腹手术治疗，其中1例因有心肺疾患及高龄导致多脏器功能衰竭死亡，其余2例恢复良好。从本质上讲，外科手术干预与非手术治疗对重症急性胰腺炎均有重要意义。问题的关键是患者是否适于外科干预，医者能否把握外科手术治疗的时机与指征。选择正确的手术方式，切实搞好围术期处理，而不是片面地强调哪种方法的优越性。重症急性胰腺炎是局部病变导致全身性病理生理紊乱的疾病，外科手术治疗是解决重症急性胰腺局部病变至关重要的措施[8]。

　　【参考文献】

　　1 黄志强.肝胆胰外科聚焦.北京：人民军医出版社，2005，434-440.

　　2 伍晓汀.重症急性胰腺炎的营养支持.中国普外基础与临床杂志，2004，11(3)：273-275.

　　3 张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案(2000年杭州会议).胰腺病学，2001，1(1)：46-48.

　　4 全国急性胰腺炎临床治疗协作组.生长抑素与生长激素联合应用治疗急性胰腺炎多中心对照临床初步研究.中华消化杂志，2004，24(4)：230-234.

　　5 姚榛祥.重症急性胰腺炎现代治疗的认识.中华肝胆外科杂志，1999，5：76-77.

　　6 杨俊，佟大年，秦环龙.生长抑素联合谷氨酰胺低热量肠外营养对外科重症病人的影响.中国实用外科杂志，2005，25(12)：743-744.

　　7 吴阶平.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，1299-1305.