【关键词】 腰椎不稳 影像学 特点
腰椎间盘和小关节在腰椎的稳定性上起重要的作用，任何一方面的负荷增加，应力集中导致退变，都将产生一系列的临床表现。本文分析总结55 例有明显腰椎不稳定患者的腰椎功能位x线片、ct、mri资料，进一步了解腰椎不稳定的影像学特点。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共55 例，其中男20 例，女35 例；年龄32～73 岁，平均52.2 岁。各例患者均有不同程度的腰痛，21 例伴左下肢放射性疼痛，10 例伴右下肢放射性疼痛。体检示42 例局部椎旁压痛，35 例直腿抬高试验阳性，18 例跟腱反射减弱，30 例下肢浅表感觉减退。
1.2 影像学检查 x线检查：我院使用先进的数字化x线成像系统(dr)，本组所有病例均行站立位腰椎过伸过屈侧位x线片检查，以椎体间水平位移大于3 mm、椎体间矢状成角大于11°作为公认腰椎不稳定的标准。ct检查：我院应用pq5000型超高导螺旋ct机，层厚2 mm，节段主要局限于l3～4、l4～5、l5～s1，可以观察小关节的关节间隙、关节软骨、软骨下骨、关节囊等。mri检查：我院使用1.5t超导mr，根据t2加权相椎间盘信号强度的强弱，判断椎间盘的退变程度。www.11665.coM国内学者将椎间盘分为0～3度［1］。0度：正常髓核图像，信号均匀，形态正常；1度退变：信号强度不均，形态不规则扩大；2度退变：退变范围接近椎边缘；3度退变：椎间隙变窄，髓核信号消失或部分残留，退变范围达到或超过椎体边缘。
2 结 果
在对本组55 例患者的观察中，站立位腰椎过伸过屈侧位x线片都符合椎体间水平位移大于3 mm、椎体间矢状成角大于11°的公认腰椎不稳定标准。同时可以发现椎间隙变窄，关节突增生和肥大，骨质疏松或硬化。ct检查发现小关节病变主要在l4～5、l5～s1。本组患者小关节在ct中的表现见表1；mri检查主要表现在每例患者的l3～4、l4～5、l5～s1椎间盘的退变情况。本组患者的165个腰椎间盘退变的mri表现见表2。
3 讨 论
3.1 x线在腰椎不稳定中的价值 功能位x线影像学表现是诊断腰椎不稳定的基本条件，这已得到大多数学者的共识。近期d′andrea等［2］报告，仰卧或俯卧位的侧位x线片可表1 腰椎小关节ct的各种病理变化表2 腰椎椎间盘mri的各种病理改变
以评价腰椎的活动，并认为仰卧或俯卧位的侧位x线片经济实惠可初步反映动态x线的表现。作者认为立位x线的特点必须结合患者的临床表现。在体检时，我们能遇到一部分x线表现比较明显，但没有出现腰腿痛症状，故认为临床上用腰椎不稳定症较为合适。功能位侧位x线片不仅为临床诊断提供直接证据，同时可根据伸曲位不稳程度决定治疗方案。它是临床诊断腰椎病变最基本的影像学检查，也是最不能缺少的。
3.2 ct在腰椎不稳定中的价值 正常腰椎小关节的ct表现为关节面彼此平行，关节间隙为2.5～4 mm，软骨下骨密度均匀，皮质骨与松质骨界限分明，关节面边缘光滑。carrera等［3］描述腰椎退变的小关节的表现有：a)骨刺形成；b)关节间隙狭窄不平(关节软骨变薄)；c)关节突增生肥大；d)关节真空现象；e)关节囊钙化；f)小关节半脱位；g)小关节矢向变化；h)关节软骨下骨骨质疏松或硬化。本组患者中，关节间隙狭窄不平占96.36％，真空现象占52.72％，关节面矢向变化和小关节半脱位各占35％和32.72％。关节间隙的狭窄意味着软骨的剥脱，出现不同程度的腰痛。骨赘的增生、关节突的增生肥大产生侧隐窝狭窄和椎间孔缩小而使神经根受压，出现下肢坐骨神经疼痛的症状。治疗时我们可以根据ct中关节突的病变和侧隐窝狭窄的部位准确解决问题，做到有的放矢。根据woff定理，骨小梁不仅是沿主应力方向排列，而且当主应力方向改变时，骨小梁也会据此改变方向。因此小关节顺应力方向出现骨质增生和硬化，而非应力区则出现骨质疏松或囊变；暴露的软骨下骨可使气体进入小关节腔，出现关节真空现象继而出现小关节关节囊的松弛、不稳和钙化，甚至出现小关节面的微小骨折。骨折在顺应力方向的愈合中发生了更接近矢状面的重新塑形。grober等［4］认为，腰椎小关节的矢状面塑形是退变性滑移的主要原因。小关节冠状部分的减少减小了前向的阻挡力，出现小关节的半脱位，这种半脱位是一种失代偿的表现，是变性不稳定的重要表现之一。关节突可向前或向后移位，移位明显者导致相应的椎管狭窄或椎管变形。椎弓完整的情况下发生的椎间滑脱多是由于椎间盘及椎小关节的退行性变引起，命名为“退变性脊椎滑脱症”(degenerative spondylolisthesis，ds)，临床上亦称为“假性脊椎滑脱症”。本组患者中有5 例符合退变性滑脱的表现。
3.3 mri在腰椎不稳定中的价值 腰椎不稳定主要由椎间盘和椎小关节的退变引起，mri是判断椎间盘退变最敏感的方法。椎间盘退变首先是髓核水分减少和纤维化，纤维环内、中层破裂，外层纤维环松弛并向周边膨隆，上下椎间出现异常活动，产生临床症状。临床上把腰椎不稳分为3期，1期为功能紊乱期，即早期；2期为不稳定期，即中期；3期为稳定重建期。在本研究中，我们发现1度的间盘退变亦可出现严重的腰部疼痛，3度的间盘退变发展到后期，脊柱产生再次稳定，患者的临床表现出现好转。张宏军等［5］也发现腰椎运动节段的不稳定多集中在轻、中度退变的椎间盘，严重的椎间盘退变反而恢复了稳定性。本组资料中也发现腰椎不稳定患者的间盘退变60％以上是在1度和2度以内。虽然腰椎间盘的退变程度和临床症状无正相关，但mri的检查对腰椎不稳定患者还是很重要的。同时为“假性脊柱滑脱”提供椎间盘的病理基础，特别是在腰椎不稳患者术前排除其他疾病的诊断上起重要作用。在治疗中，根据mri的椎间盘退变程度决定对椎间盘的处理。我们的体会是在2度和3度病变的椎间盘都可以行一期融合，1度退变的椎间盘可不融合。随着腰椎后路动态内固定的发展，1度退变的间盘有逐渐恢复的可能，但这需要更进一步的研究。
【参考文献】
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