【摘要】  　　目的 探讨肝硬化患者腹腔镜胆囊切除的临床应用效果。 方法 总结分析我院2002年3月至2008年5月63例肝硬化患者腹腔镜胆囊切除的临床资料。 结果 63例均经腹腔镜完成胆囊切除，其中child-pugh肝功能评分a级51例，b级12例。无术中中转手术，无严重并发症。结论 腹腔镜胆囊切除术因创伤小，手术打击小，出血少，腹腔脏器功能干扰小，恢复快,是肝硬化患者行胆囊切除的一种安全、可行和疗效满意的方法。

【关键词】  肝硬化 腹腔镜 胆囊切除术 出血 微创手术

　　analysis of result of laparoscopic cholecystectomy （lc） treatment in 63 patients with cirrhosis 

　　zhang xiankul,  song yongshu,wang liming, et al

    department of general surgery，people，s hospital  of  yanting county，yanting 621600, china
   
　　abstract  objective  to explore the clinical value of laparoscopic cholecystectomy in the treatment patients who were accompanied with cirrhosis. methods  sixty-three cases of patients who were accompanied with cirrhosis undergoing lc in this hospital between march 2002 and may 2008  were retrospectively analyzed.  results    all the operations were  accomplished succesfully，including 51 cases being of liver function a grade, and 10 cases being of liver function b grade (child-pugh),none had open operation and serrious complications .  conclusion     with the  advantages of less trauma,less hemorrhage, less disturbance of abdominal cavity and fast recovery, lc is an effective and  safe method with good clinical results in the treatment patients who were accompained with cirrhosis .

　　key words  liver cirrhosis; laparoscopy cholecyste- ctomy; hemorrhage ; minimal surgery
       
　　近年来，随着传染科及内科慢性肝病患者的逐渐增多，肝硬化患者已为外科临床所多见。wwW.11665.coM肝硬化时肝脏代偿和贮备功能大大减弱，门脉高压以及凝血机能不足，手术风险性较大，并发症较多，而腹腔镜手术由于缺乏快速直接压迫止血和气腹的影响，肝硬化患者lc术在早期存在争议。随着内镜外科技术的发展和术者临床经验的积累，目前已被大家接受和认可。我院2002年3月至2008年5月完成肝硬化患者lc术63例，效果满意，现总结报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组63例，男，39例，女，24例，年龄32～66岁，平均年龄 46岁。肝炎后肝硬化多见53例，酒精性肝硬化7例，血吸虫性肝硬化3例。术前均b超提示肝脏回声增粗， 光点粗大，门静脉主干直径＞1.2cm；肝功能检查异常，child-pugh分级［1］a级52例，b级11例，无c级肝功患者。本组63例患者均经术中证实肝质地硬，结节性肝硬化，肝脏缩小，其中43例伴有明显的胆囊静脉曲张、迂曲。

　　1.2  方法 

　　对胆囊良性疾患病员伴肝脏损害者术前的肝功能状况进行分级，a级肝功患者不需做特殊处理，肝脏代偿能力能耐受lc术，b级肝功行充分术前准备：①加强支持治疗，补充高热量、高蛋白质和维生素丰富易消化的食物；②低盐饮食、利尿，消除或控制腹水；③补充白蛋白或输注鲜血，纠正贫血；④补充维生系k改善凝血功能；⑤护肝治疗，必要时可用中药；⑥清除肠道，减少肠源性感染机会；⑦预防性使用抗生素。本组均气管插管全麻下，co2建立气腹，在腹腔镜下完成胆囊切除术。

　　2  结果 

　　肝硬化患者经术前保肝及严格掌握手术指征及手术时机，术中注意止血，术后继续保肝治疗，并注意止血药的运用，肝硬化患者能耐受lc术，a级肝功择期手术耐受好，b级肝功通过术前保肝，纠正低蛋白状态，一般情况好转后也可手术，c级肝功不宜手术。本组63例，均经腹腔镜完成胆囊切除术，其中55例术后恢复顺利，1例术后腹腔出血200ml引流2天后痊愈，5例术后腹水形成，保守治疗治愈，1例术后腹膜外广泛渗血经输血等保守治疗治愈，1例胆囊床渗血明显不得已以消毒绷带从剑突下孔填入压迫，3天后取出，未再出血而治愈。本组63例置血浆引流管11例，无1例中转开腹，均临床治愈出院。

　　3  讨论 

　　3.1  肝硬化患者lc手术风险及困难 

　　肝硬化作为一综合症状群，提示患者已有较重的肝实质损害，肝脏代偿和贮备功能大大减弱，此时，内脏血流处于高动力循环状态，胆囊组织血流量增加。胆囊静脉血主要以小静脉直接入肝，另一小部分由胆囊静脉汇入肝门静脉，又因胆管旁静脉系统［2］在肝门附近形成静脉网，该系统是胃、十二指肠、胰和肝之间的门静脉的一个侧枝循环通道，当门静脉高压时，胆管旁静脉可变得相当粗大，胆囊静脉曲张，在肝硬化行lc时可发生困难或不易控制的出血危险。凝血功能作为肝功能的一个重要内容，在肝硬化时血小板能量贮备减少，在肝脏合成的维生素k依赖性的凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、ⅹ，其它如ⅴ因子的减少导致凝血机能不足。脾肿大，脾功能亢进致使血小板减少，术中出血多，增加手术难度。co2人工气腹下肝脏的入肝血流趋于减少，意外的大出血加之手术的创伤均会加重肝脏的损害，导致alt增高以及上消化道出血，有文献称其为“难处理胆囊”（difficult gaubladder）［3］,鉴于此，肝硬化患者lc应引起高度重视，严格掌握手术指征及手术时机，加强围手术期处理，是避免被动局面和保证手术成功的关键。

　　3.2  手术适应症，手术指征及手术时机 

　　肝硬化患者lc术的适应症，同无肝硬化患者，主要为胆囊良性疾病 。但下列情况应禁忌手术［4］：①肝炎活动期；②肝功能b级以下者，因死亡率高，无严重并发症如穿孔坏疽，开腹和腹腔镜均属禁忌；③合并其它严重脏器功能衰竭，不能耐受手术者；④食管或脐部静脉明显曲张，甚至有上消化道出血病史者。关于肝硬化合并无症状胆囊结石手术存在争议，这类患者由于肝脏损害逐年加重，肝功能贮备逐渐恶化，门静脉高压时，手术难度大，急性发作时病情危重，并50%以后出现症状，20%为严重并发症，尹朝礼等人认为对肝硬化患者无症状胆囊结石，特别是50岁以上者，早期择期采用腹腔镜下胆囊切除术是适宜的。child-pugh肝功能分级是临床上简便适用的肝功能评估方法，手术指征的选择以此为主要依据，a级肝功手术耐受好，b级肝功经充分的术前准备，可耐受手术，c级肝功不宜手术。肝硬化患者由于肝脏功能差，胆囊静脉曲张，凝血机能不足，内脏处于高动力循环状态，胆囊三角区常有纤维化、炎性水肿，组织脆弱，术中分离损伤极易出血，而且止血困难，所以应严格掌握手术适应症和手术指征，且应把握好手术时机，对术前提示肝功异常，b超提示肝脏缩小者，应引起重视，一般应避免急性期手术，对一般情况较好者，可早期手术（发病72h以内，尤其12h内），此时，calot三角的解剖和胆囊的剥离均较容易，利于手术操作。发病超过72小时者，多伴有颈部结石嵌顿，胆囊壁厚多大于5mm，甚至积脓或坏疽，胆囊周围炎症水肿明显，calot三角解剖不清，此时手术有意想不到的困难，风险极大，且并发症多，应权衡利弊，尽量避免此时手术，手术时机掌握应急性发作3个月以后为宜。临床中我们观察到因急性大发作后，虽经抗炎治疗，患者无临床症状，但3个月内胆囊壁水肿仍较明显，3个月后胆囊壁炎性水肿消退，此时手术出血少，为最佳手术时机。本组63例均无3个月内大发作病史，术中证实胆囊壁无明显炎性水肿。

　　3.3   围手术期处理及手术操作要领

　　3.3.1  术前评估及准备 

　　术前对患者的一般情况及肝功能情况和胆囊条件进行综合的评估是治疗的切入点,a级肝功手术耐受好,b级肝功术前应保肝治疗改善肝功,给予高糖、高蛋白、低脂饮食，改善全身情况，给予保肝药物如多种维生素、葡萄糖醛酸内酯，肌注维生素k以改善凝血，如有少量腹水者应控制腹水，纠正低蛋白状态，包括避免使用肝损害药物，一般情况好转后再行手术，c级肝功因肝功损害重，多有难以控制的腹水，一般无严重并发症，不宜手术。本组无c级肝功患者，均属a、b级肝功。［1-2］

　　3.3.2  术中注意事项 

　　据报道1/3的误伤与“学习曲线”无关［5］而由操作不当导致，因而术中规范化治疗是治疗的关键，①麻醉的选择以气管插管全麻为宜，因硬膜外麻醉，虽较少但可引起硬膜外腔出血，导致严重的后果。②穿刺选择应尽量避开腹壁及腹膜外血管。③术中维持低气腹压，术中静脉止血药的使用。④术中尽量减少撕剥分等方式，多采用电钩逐层离断，离断组织宜少不宜多，宜薄不宜厚，边切边用电钩轻推切开的组织，如遇粗大曲张的静脉，应钳夹后切断，电切组织时使用电凝中档(force)4级为宜，此档离断组织较慢，血管有效凝闭，止血效果较好，单纯电切离断组织较快，组织接触时间短，血管凝闭不全，易致创面出血渗血，一旦出血，手术野不清晰，手术将相当困难。一旦出血，切忌慌乱中盲目的电凝电切，术者可电凝头压迫止血，助手迅速吸除凝血块术野清晰后，决定电凝或钛夹夹闭。胆囊切除后应认真仔细检查胆囊管、胆囊床和胆囊动脉残端有无出血，术中最好不要使胆囊动脉骨骼化，带有组织夹闭处理比骨骼化好。不能放过任何一个小的出血点，如渗血明显可采用喷射状电凝（ｓpray）2～3档喷凝，凡有小血管出血，出血量较多，难以电凝止血，需用尖嘴钳夹闭后钛夹夹闭。如手术经过不顺利，术中渗血较多，可止血纱布（强生）或明胶海棉填塞后放置血浆引流管，以可局部使用凝血酶。本组使用15例效果满意。在上述方法不能控制肝胆囊三角区出血时，应果断应用纱布填塞止血［6］。本组1例绷带从剑突下填塞压迫止血，术后3天后慢慢拔除，未再出血，万不得已也可考虑使用。⑤手术结束时，应常规检查腹壁穿刺孔有无出血，如遇有出血，应在腹腔镜监视下作深部缝扎止血，腹膜外小静脉出血，也可电凝。本组1例肝硬化术中未见穿刺孔出血，术后腹膜外广泛渗血，血色素降至80g/l，虽经输血止血等内科保守治疗治愈，但应引以为戒。⑥脐部穿刺孔应常规作皮下腱膜缝合，避免术后腹水渗漏。⑦重视引流管的放置和固定，引流管的放置有利于创面的渗液引流，以免感染及残余脓肿形成。术后观察出血及胆漏，以便及早治疗，本组1例术后出血200ml，经引流治愈。

　　3.3.3  术后密切观察病情变化 

　　一是注意有无皮肤粘膜黄染加重；二是有无腹水。术后保肝治疗，纠正低蛋白，并用支链氨基酸及中长链脂肪乳，补充多种维生素及微量元素，积极防治感染，止血药的使用也很重要。放置引流管者，如无渗血及漏胆可24小时后拔出，如是单纯的腹水，也可2～3天后拔出，引流口作深入肌层的缝合，避免渗漏腹水。［3-4］

　　3.3.4  关于中转开腹的问题  

　　如肝硬化明显，术中出血多，且colot三角粘重，分离困难，解剖关系不清者可试行胆囊部分切除，在胆囊颈近胆囊管处钛夹夹闭或缝扎胆囊管，剩余胆囊粘膜采用电凝破坏，边缘彻底止血。如在腹腔镜下难于止血，加之术者及助手缺乏一定开腹及腹腔镜手术经验，特别是早期，应放宽中转开腹的指征，这也是减少并发症的一条重要措施。本组63例，有6例萎缩性胆囊炎，有2例采取上述胆囊部分切除方式手术，均未中转开腹。［5-6］

【参考文献】
  　　［1］叶任高，陆再英主编. 内科学［m］，人民卫生出版社，第六版，2005，440-448

　　［2］黄志强主编.当代胆道外科学［m］，上海科学技术文献出版社，1998，19-28

　　［3］sheen is，liaw yf. the prevalence and incidence of cholecystolithiasis in patients with chronic liver disease:a prospective study［j］.hepatology,1989，9(4):538-540

　　［4］张能维，陆少美主编.普外腹腔镜手术学［m］，人民卫生出版社 ，1997

　　［5］strasberg sm. avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy［j］ . j hepatobiliary pancreat surg,2002,9(5):543-547

　　［6］吴志勇,罗蒙.肝硬化门静脉高压症合并胆石症的治疗［j］.外科理论与实践，2006，3（11）：185－187