胆源性胰腺炎58例治疗分析
   【关键词】  ,胰腺炎

    investigation of treatments in 58 cases of acute biliary pancreatitis
 
　　【abstract】  aim:   to discuss the choices of different treatments for acute biliary pancreatitis． methods:  the clinical data of 58 cases of acute biliary pancreatitis were analyzed retrospectively. results:  29 patients underwent a delayed operation 3 weeks after the conservative therapy took effect in, average hospitalzation time being more than 33, 24 patients underwent an early emergency operation 3 after onset．average hospitalzation time being more than 9. 5 patients underwent a conservative therapy. average hospitalzation time being more than 20. 6 patients died in delayed operation group 20%.4 patients（16.67%） died in early surgery group.1 patient（20%） died in conservative therapy group. conclusion: the patients with acute biliary pancreatitis should undergo early surgery at first hand. early emergency operation  can  be  performed  safely  in  the  majority  of  cases  of  acute biliary pancreatitis.

　　【keywords】 pancreatitis/therapy

　　【摘要】 目的：  探讨急性胆源性胰腺炎治疗方式的不同选择. 方法：  分析58例急性胆源性胰腺炎的临床资料. 结果： 29例经非手术治疗症状缓解，3 wk后行延期手术，平均住院天数33 d，24例在发病3 d内行急诊手术，平均住院天数9 d； 5例行非手术治疗，平均住院天数20 d. 延期手术组6例死亡(病死率20.69%)；早期手术组4例死亡(病死率16.67%)，非手术组1例死亡(病死率20.00%).  结论： 急性胆源性胰腺炎早期应选择手术治疗；绝大多数急性胆源性胰腺炎的患者行早期手术治疗是安全的.
 
　　【关键词】 胰腺炎/治疗

　　0引言

　　急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, abp)是普外科常见病，起病急，发展迅速，病死率高.abp是指因各种胆道疾病而诱发导致的急性胰腺炎. 其发病机制目前尚不完全明了，手术治疗对于abp的有效性近年来已达到共识，但手术时机、手术方式的选择仍存在一些争议. 在临床工作中，如何针对不同的患者采取相应治疗措施，即个体化治疗，是广大医务工作者亟待解决的问题. 1995/2005年我们共诊治abp 58例，取得满意疗效.

　　1对象和方法

　　1.1对象本组58（男26，女32）例，年龄30~79（平均57.8）岁. 其中胆囊结石32例，胆总管结石14例，胆囊结石并胆总管结石9例，肝内胆管结石并胆总管结石2例，胆道蛔虫1例. 首次发病40例(68.97%)，2次或者2次以上发病18例(31.03%).  58例患者均表现为急性持续性上腹部疼痛，39例(67.24%)有发热，3例(5.17%)伴休克，14例(24.1%)有黄疸.
 
　　1.2方法

　　1.2.1辅助检查本组58例均行彩色多普勒检查，其中发现有胆道系统结石41例(70.69%)，胆道蛔虫1例(1.7%)，仅有胆囊炎而无明显胆道系统结石3例(5.2%). 34例行ct检查发现胆道系统结石12例(35.29%). b超和ct检查提示水肿型胰腺炎43例，出血坏死型胰腺炎15例. 58例均行实验室检查，血清胆红素水平升高者29例；34例肝功能酶升高；58例均有白细胞计数不同程度的升高；58例患者均有尿淀粉酶增高，血淀粉酶升高46例（79.31%）.
 
　　1.2.2分组我们按是否手术以及手术时间距发病时间不等将患者分成早期手术组(72 h)24例,延期手术组(3 wk)29例,非手术组5例. 手术组尽可能采用简单有效的手术方法,以减少手术创伤，手术方式多数行胆囊切除加胆总管探查t管引流术；胰腺尽量不做过多手术操作，根据胰腺具体情况处理，如果胰腺组织坏死明显，可做适当清除，不做彻底清除，尤其是坏死与未坏死之间的胰腺组织. 大量冲洗腹腔渗液后一般在胰头和胰尾处各放置一根双套管引流从左右上腹部戳孔引出，胰床和文氏孔各放置一大口径橡胶引流管（24号）. 这主要是术后冲洗胰腺残留坏死物用.
 
　　统计学方法： 计量资料以x±s表示,组间比较用方差分析，组间率的比较用χ2检验，p<0.05为有统计学差异. 数据应用spss10.0统计包软件进行处理.

　　2结果

　　早期手术组24例，手术方式为胆囊切除加胆总管探查t管引流，有5例附加胰包膜切开、小网膜腔引流；其中1例在腹腔镜下行胆囊切除胆总管探查t管引流. 延期手术组29例均于3 wk后行胆囊切除，有9例加做胆总管探查t管引流，其中3例在腹腔镜下行胆囊切除胆总管探查t管引流术. 非手术组5例治疗以胃肠减压，补充水、电解质，早期使用生长抑素和糖皮质激素，并使用能透过胰腺屏障的广谱抗生素为主. 急诊手术组死亡4例(死亡率16.67%)，延期手术组死亡6例(死亡率20.69%)，急诊手术组与延期手术组死亡率差异无统计学意义（p>0.05）. 非手术组死亡1例(死亡率20.00%). 急诊手术组并发切口感染7例，延期手术组并发切口感染9例，急诊手术组与延期手术组切口感染率差异无统计学意义（p>0.05）. 急诊手术组并发胰腺假性囊肿1例,延期手术组并发腹腔脓肿2例，胰腺假性囊肿2例. 非手术治疗者并发胰腺假性囊肿1例. 上述患者经后续治疗也均痊愈. 本组患者术后平均随访16 mo，手术组无症状复发. 非手术组有2例复发. 急诊手术组平均住院(9.0±2.1) d，延期手术组平均住院(3.03±2.2) d，急诊手术组和延期手术组平均住院日相比差异有显著性(p<0.01). 早期手术组的患者降低了住院天数，大大减轻了住院医疗费用. 非手术组平均住院(20.0±3.2) d.

 

　　3讨论

　　近年来abp的治疗有了很大进展，特别是在外科治疗(手术方式)及手术时机选择上较以前明确，即应遵循“个体化治疗”的原则. 根据我们临床中的观察，认为急性胆源性胰腺炎早期手术去除胆道结石能有效防止胰腺进行性坏死，同时通过手术解决胆道外科性病变，以防止再次复发，提高生存率. 已有研究表明，胆道梗阻的时间与胰腺局部和全身的病理改变成正比，尽早去除嵌顿结石，能防止胰腺进行性坏死、阻断胰腺炎的病理进程［1］.  由于急性胆道梗阻可引起肠道细菌易位,肠原性内毒素入血易引起休克等全身中毒症状,同时易引发胰腺炎向感染转变,此型患者也应积极手术. 手术的目的均为胆管减压引流,去除胆道病变,阻止感染胆汁继续逆流入胰管,防止胰腺炎症进一步加重. 过份强调非手术治疗,会导致有条件进行手术治疗的患者失去最佳手术时机而死亡,病死率甚至达100%. 由于胆原性胰腺炎为胆管感染及梗阻产生的高压所引起,胆道与胰腺炎症并存,治疗上与非胆原性胰腺炎有所不同. 我们的体会是对胆原性胰腺炎无论是以胆道症状还是以胰腺炎症状为主型,均应争取早期手术治疗.
 
　　对于abp采用手术治疗已趋于认同［2-3］，我们认为手术对abp来说是安全有效的，可有效解决复发问题，可解除诱因、改善胰腺的微循环、阻断胰腺继续坏死的病理过程、降低并发症出现率和死亡率. 关于手术方式的选择，我们认为术式取决于病因、胰腺局部病理改变和全身情况，力求简单有效，引流充分，清除病灶，去除病因为目的，避免复杂化以单纯胆系手术为宜，不骚扰胰腺为原则. 因此我们尝试利用腹腔镜下胆囊切除,胆总管切开探查t 型管引流术，腹腔镜下也可以将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释，及时引流出腹腔，减轻全身炎症反应，同时解除胆道梗阻，阻止胰腺继续坏死，该手术对患者创伤小，手术时间短也可以达到预计的效果［4-5］. 目前,利用腹腔镜治疗abp 可根据疾病不同的发展时期采取不同的治疗方法. 腹腔镜置管腹腔灌洗治疗的方法已应用于临床,并且得到了广泛的认可. abp 早期释放的大量炎症介质可导致全身循环障碍和组织器官的损害. mithofer等［6］认为,清除坏死组织、引流渗液、减少毒性产物的吸收为目的手术治疗在abp 的治疗中有其重要的理论依据. 应用腹腔镜灌洗引流术灌洗腹腔,可带走大量的炎症介质和内毒素,减轻机体的炎症反应及阻止疾病的进一步发展. 轻型水肿性胰腺炎不主张胰腺背膜剪开，重症胆源性胰腺炎患者仅用剪刀剪开部分胰腺包膜，未行局部坏死组织清除,在胰腺上下缘及表面放置引流管［7］. 有明显坏死及胰腺脓肿形成者，才主张清理胰腺坏死组织.
      
　　我们认为“早期积极”的手术可迅速减轻胆道压力对胰腺的损害，同时通过不切开胰包膜可以保护胰腺屏障，防止引发的全身炎症病变，防止胰腺向感染形成脓肿而演变，这也是我们主张abp患者积极早期手术的主要原因. 腹腔镜手术根据具体情况选择. 无论何种术式及时通过手术解决胆道外科性病变，可以防止复发. 同时abp是一全身性疾病，尤其是老年患者，并发症多，预后差. 胰腺感染和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, mods）往往是abp预后不良的主要因素，本组有3例老年患者因为胰腺感染和mods而死亡. 因此，对于老年人abp的治疗，应结合老年人abp的临床特点，根据个体化原则，决定手术时机及方式，注重合并病变及并发症治疗，提高治愈率，降低病死率.

　　【参考文献】

　　［1］ 中华医学会外科学会胰腺外科学组.  重症急性胰腺炎诊治草案［j］. 中国实用外科杂志，2001,21(9):513-515.

　　［2］ 安崇贵，马祖华. 胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗［j］. 肝胆外科杂志，2001,9(6):173-174.

　　［3］ 孙立新，刘刚，李小滨. 重症急性胰腺炎的早期手术治疗(附2l例病例分析)［j］. 肝胆外科杂志，1998,6(6):349-350.

　　［4］ 呼延清，刘勇峰，高峰，等. 改良法腹腔镜探查术8例［j］. 第四军医大学学报，2005,26（3）:271.

　　［5］ 刘勇峰，呼延清，高峰，等. 老年人腹腔镜胆囊切除165例［j］. 第四军医大学学报,2004,25(23):2143.

　　［6］ mithofer k, mueller pr, warshaw al. interventional and surgicaltreatment of pancreatic abscess ［j］. world j surg, 1997,21: 1622-1628.

　　［7］ 袁志林,王克成,谢昊玲，等. 胆源性胰腺炎134 例的腹腔镜治疗［j］. 第四军医大学学报,2004,25（17）:1554.