早期钻孔引流治疗硬膜外血肿的临床体会

【关键词】  血肿

    硬膜外血肿（edh）是神经外科常见的外伤性疾病之一。随着ct等影像学检查的普及，要求以最小的创伤来达到最佳治疗效果的现代微侵袭神经外科正成为研究的热点。为了探索简便、微创、安全、有效的治疗方法，笔者于2002年至2004年选择性采用早期钻孔引流加尿激酶冲洗治疗急性外伤性硬膜外血肿16例。现报告如下。

    1　资料与方法

    1.1　入选标准及一般资料：入选标准：?譹?訛硬膜外血肿明确且需手术治疗；?譺?訛 没有严重脑内血肿及脑挫裂伤等合并症；?譻?訛 格拉斯哥昏迷评分（gcs）大于9分。其中男12例，女4例；年龄16～71岁（平均32.3岁）。受伤原因：交通事故8例，高处坠落2例，打击伤6例。症状与体征：头痛12例，呕吐10例，单侧肢体乏力7例，有原发昏迷史10例。头颅ct提示：额颞部血肿9例，颞顶部血肿5例，顶枕部血肿2例。按多田公式计算血肿量20～40ml 9例，41～60ml 7例。

    1.2　排除标准：?譹?訛深昏迷或瞳孔已散大者；?譺?訛ct提示中线移位＞1cm者；?譻?訛 合并严重脑内、胸腹部外伤而生命体征不稳定者；?譼?訛没有明确外伤史者；?譽?訛 严重粉碎性骨折或骨折线横跨重要静脉窦者。www.11665.Com

    1.3　手术时间及方法：受伤至手术时间：小于6小时者10例，在6至12小时之间者6例。方法：依据ct确定手术部位，1%利多卡因局部浸润麻醉，于血肿最厚处取直切口长约3cm，钻孔后扩大骨窗至直径约2.5cm，视野内吸除血肿并电凝止血，常规悬吊硬脑膜，血肿腔内置带侧孔的引流管，分层严密缝合创口。术后12小时左右根据ct提示血肿残余量，取尿激酶3万单位用生理盐水5ml冲洗血肿腔（夹管2～4小时），每天1～3次。直至血肿基本消失。

    2　结果

    所有患者术后24小时病症均明显减轻或缓解，且ct提示血肿占位效应改善，无１例改行开骨瓣手术。出院后随访半年，未见严重手术并发症。现根据伤后时间将患者分a（6小时内手术）、b（6～12小时手术）两组，部分易量化指标做统计学处理，用?字2检验，详见表1。

    3　讨论

    硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的30%左右，在闭合性颅脑损伤中其发病率约2%～3%。传统的方法是全麻下颅骨开瓣行血肿清除术，尤其是对于继发昏迷时间短，病情急剧恶化，甚至已经有脑疝者，更是应急诊开颅血肿清除，甚至需去骨瓣减压。但是，手术时间比较长，术中出血多，年老体弱及合并脏器功能不全者常难以耐受。故对于无继发昏迷、脑疝尚未形成者，总想保守治疗，以减轻进一步损伤，减少并发症。但硬膜外血肿自行吸收慢，部分病例可继发癫痫或骨化，故硬膜外血肿比较大者（＞20ml），仍应行手术治疗［1］。

    近年来，用钻孔引流及尿激酶冲洗治疗急性硬膜外血肿的报道较多［2］，已逐渐为大家接受。但此类报道一般是选择伤后大于24小时，血肿较小，估计出血已凝成血块，病情已稳定的患者；且部分血肿尚未达到开颅指征，仅是为缩短血肿吸收时间而进行的。对于估计为脑膜中动脉及其分支损伤所致的颞部血肿（较常见），则持慎重、甚至是回避态度［3］。但是在临床上，急性硬膜外血肿的病情发展是一动态过程。ortler曾报道80例edh的手术预后，其认为伤后7小时内手术者约52%的患者可完全恢复正常，约6%的患者死亡；而于伤后7～14小时手术者，这一比率分别为20%及16%［4］。更有作者在急诊室对重型硬膜外血肿患者行钻孔引流术，也收到一定的效果［5］。为能及早手术，以阻止血肿的增大及病情的进一步发展，笔者曾尝试早期行edh的钻孔引流术。

    本文中，笔者早期钻孔引流治疗edh患者16例，术中见硬膜出血点正好在骨孔透视区内者10例（正确率10/16）。因血肿面积远大于骨孔，16例患者均行扩大骨孔（钻头）操作，其中4例行条形延长骨窗。6小时内手术组中约80%的病例，在钻孔后即见血液从骨孔中涌出，大大影响直视下寻找硬膜出血点的操作。由于出血迅猛，同时担心骨窗是否过大（如直径大于3cm，则需二期修补，会得不偿失）；且出血点常常在血肿的中央，术中已经取了直切口，如果再想改为开瓣手术会比较困难，故在扩大骨孔时心理压力较大。这一情况在伤后6～12小时手术组中仅占33%（6例中的2例）。

    两组患者手术12小时后引流血液量均较少，甚至消失。但由于术中止血不彻底（渗血面比较大），术后12小时内平均引流量比较多，且组间差别较明显（分别为150ml和60ml）。6小时内手术组中血肿多为液态，故术中血肿清除率较高，术后尿激酶冲洗次数少，平均住院日稍短。

    16例患者无1例最终改行开骨瓣手术，基本达到了预期的目的：?譹?訛成功阻止了病情的进展；?譺?訛 局部麻醉下进行，风险小；?譻?訛 创伤小，手术时间短；?譼?訛 恢复快，不需修补颅骨，费用低。但是同时也存在以下缺点：手术时间越早，术中见活动性出血可能性越大，技术要求越高（出血点定位准确，动作娴熟，操作迅速等情况），且个别（2例）患者手术总出血量接近400ml，并不比开颅术少。部分患者术后单个骨缺损面较大，已稍超过3cm，这样在完全康复后心理负担仍较大，在要不要修补颅骨方面也会患得患失。故术前对其应有足够的认识，根据术者的技术水平及患者的具体病情，慎重选择手术方式及手术时机。

【参考文献】
  ［1］　王忠诚.王忠诚神经外科学［ｍ］．第2版．武汉：湖北科学技术出版社，2005，438.

［2］　邵继伟，应纪辉，陈胜团，等．颅骨钻孔引流治疗急性硬膜外血肿34例临床分析［ｊ］．浙江创伤外科，2006，11（2）：145．

［3］　李祥富，王七玲，赵东刚，等．微创钻孔引流治疗硬膜外血肿［ｊ］．中华神经医学杂志，2006，5（3）：294-295．

［4］　ortler m，langmayr jj,stockinger a，et al．prognosis of epidural hematoma：is emergency burr hole trepanation i craniocerebral trauma still justified today［ｊ］? unfallchirurg，1993, 96(12)：628-631．

［5］　程亭秀．急性巨大硬膜外血肿合并脑疝患者的急诊救治［ｊ］．中华创伤杂志．2004，20（12）：733．