无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗分析
【关键词】 颈椎；脊髓损伤；脱位；治疗结果
颈椎外伤常导致颈脊髓损伤，但x线片检查并无颈椎骨折脱位的情况，临床称为无骨折脱位型颈脊髓损伤［1，2］。我科自1999年3月至2008年12月共收治无骨折脱位型颈脊髓损伤患者44例，笔者通过对患者临床资料的分析，探讨保守治疗与手术治疗疗效差别以及手术时机、手术方式对术后疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
44例中，男34例，女10例；年龄年龄26～72岁，平均年龄52岁。过伸性损伤27例，受伤机制不详9例颈椎屈曲性损伤8例。损伤后就诊时间为2 h～12个月。本组患者伤前均无明确神经系统症状。入院后正侧位x线片未见骨折脱位。根据伤后x线平片、ct、mri等检查，诊断为发育性颈椎管狭窄者28例，退变性颈椎管狭窄者7例，颈椎后纵韧带骨化者4例，发育性颈椎管狭窄合并颈椎后纵韧带骨化者3例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出者2例。
1.2 治疗方法
根据受伤时间，伤后8 h内就诊者给予甲基强的松龙脉静滴注，首次冲击剂量为30 mg/kg，15 min内滴完，45 min后，按5.4 mg·kg-1·h-1静脉滴注，23 h内滴完。WwW.11665.CoM(1)非手术治疗18例，给予颈托或围领保护，使用脱水剂，大剂量氟美松，同时辅以神经营养药物和高压氧治疗。(2)手术治疗26例。前路4例，行椎间盘摘除或椎体次全切除、植骨、钛质钢板内固定；后路19例，行颈后路c3～7单开门椎管扩大成形术；前后联合入路3例。手术前后均给予脱水剂和激素治疗，引流量<50 ml/d后拔除引流管。术后给予颈部围领保护3个月。
1.3 统计学分析
应用spss 10.0统计软件，计数资料以±s表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 非手术治疗与手术治疗效果比较
手术治疗组治疗后6、12个月效果优于保守治疗组（p<0.05）。见表1。表1 2组治疗效果比较（略）注：与非手术治疗比较，*p<0.05
2.2手术时机对疗效的影响
术后平均随访24个月，伤后6个月内手术的17例术后joa评分优于伤后6个月以上手术的9例，差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。表2 手术治疗时机与脊髓功能的恢复分（略）注：与≤6个月比较，*p<0.05
3 讨论
3.1 病因
对无骨折脱位型颈脊髓损伤的原因、机制一直存在不同的见解。传统观点认为，这种脊髓损伤系颈椎一过性脱位所致。taylor(1948)指出颈椎过伸损伤时即使没有骨折脱位，黄韧带的皱褶向椎管内突出也可以引起脊髓损伤。目前公认包括解剖因素（动力因素和血管因素）、颈椎管狭窄（发育性狭窄与退变性狭窄）、颈椎不稳及颈椎发育异常等是无骨折脱位型颈脊髓损伤的基础，外力是颈脊髓损伤的直接原因。
3.2 手术治疗效果优于保守治疗
无骨折脱位型颈脊髓损伤经一段时间保守治疗，脊髓功能有一定程度的恢复，但是脊髓受压未得到有效的减压，或者颈椎节段不稳，反复刺激引起脊髓慢性病变，不利脊髓功能的恢复。手术减压与稳定能解除脊髓受压，消除脊髓慢性刺激，改善血供，避免或减轻脊髓的继发损害，为脊髓功能的恢复创造良好的条件，有利脊髓功能恢复。本组病例保守治疗，于伤后平均6个月脊髓功能恢复出现停滞，于伤后12个月joa评分平均为（9.35±0.35）分。结果说明手术治疗的疗效明显优于保守治疗。
3.3 手术治疗的时机
急性脊髓损伤最终的神经损害是由原发性损害和继发性损害引起［3］。继发性损害是脊髓在损伤发生后持续数小时的发展过程。急性脊髓损伤的治疗关键在于防止或减少脊髓的继发性损害。脊髓灰质早期的血供改变可在创伤后几小时内发生，5 d后将会出现不可逆性坏死，早期手术减压将会有助于脊髓功能的恢复。本手术组34例于伤后7 d内手术者，术后joa评分上升较快，术后6个月上升最明显。因此作者提倡对此类型颈脊髓损伤的患者应早期手术减压，最好在伤后7 d内手术治疗。
3.4 手术治疗的术式选择
手术方式的选择应根据mri检查的状况决定。一般原则应是前路压迫由前路手术解决，后路压迫由后路手术解决。对于局限性脊髓腹侧的压迫，诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带骨化等，可以考虑行前路减压。但本组大部分多节段椎间盘突出、发育性椎管狭窄和黄韧带压迫的病例，采用后路单开门椎管扩大成形术。对年轻病例，既有局限性脊髓腹侧的压迫又存在发育性椎管狭窄，可采用前后联合入路。无骨折脱位型颈脊髓损伤的发生，主要由于颈椎过伸性外力的直接损伤，外力作用的程度不一定很重，但是颈椎椎管狭窄是其重要病理基础，在此基础上的轻微过伸力就能产生较严重的脊髓损伤。此类损伤病理学的发展，指导了治疗观念，完成了从保守治疗到积极、及时手术治疗的转变。根据影像学表现，合理选择术式，正确规范的手术操作，无论前路或后路减压，均能获得较理想疗效。
【参考文献】
1 epstein n，epstein ja，benjaminv,et al.traumaticmyelopathy in patientswith cervical spinal stenosiswithout fracture or dislocation methods of diagnosis，management，and prognosis.spine，1980，5：48996.
2 党耕町，蔡钦林，杨克勤，等.无骨折脱位的颈部创伤引起的颈脊髓损伤.中华骨科杂志，1987，7：1114.
3 胡有谷，党耕町，唐天驷主编.脊柱外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000.22252230.
