恶性胸腔
【摘要】 ［目的］ 观察胸腔内中心静脉导管留置引流并灌注药物治疗恶性胸腔积液的疗效。［方法］ 对68例恶性胸腔积液患者应用中心静脉导管胸腔穿刺置管引流，将顺铂（ddp）及天地欣（lnt）稀释后注入胸腔内治疗，每周2次，共4周。［结果］ 68例患者完全缓解（cr）36例，部分缓解（pr）25例，有效率（cr＋pr）为89.7%。毒副反应轻，主要为轻度消化道反应和一过性发热、胸痛。［结论］ 该方法简便易行、安全，腔内给药副作用低，能有效控制恶性胸腔积液，值得临床推广使用。
【关键词】 肿瘤
胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一，如何有效控制恶性胸腔积液，减轻患者的痛苦、提高患者生活质量是肿瘤治疗的重要组成部分。我们于2005年6月～2006年6月采用中心静脉导管（带侧孔，美国arrow国际公司产品）留置引流并胸腔内灌注顺铂（ddp）及天地欣（lnt），治疗恶性胸腔积液68例。
1 材料与方法
1.1 一般资料
68例恶性胸腔积液患者，男性52例，女性16例。年龄22～79岁，中位年龄54岁。wWw.11665.COM原发肿瘤均经病理学或细胞学证实。其中肺癌58例，乳腺癌5例，胸膜间皮瘤2例，卵巢癌2例，淋巴瘤1例；大量胸腔积液48例，中等量积液20例。68例病人均伴有程度不同的呼吸困难。其中48例属于初次穿刺者，20例为多次反复穿刺且胸腔内注射药物者。
1.2 治疗方法
置管前常规b超定位，确定穿刺点，应尽量靠近腋中、后线，以免长期留置影响患者休息。患者取坐位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，以2%利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉。持穿刺针沿麻醉点穿刺，待有破空感后，回抽见积液证实进入胸腔后，送导丝j形弯头端经穿刺针筒尾端沿中空管进入胸腔，拔出穿刺针，扩张管沿导丝扩张皮肤及皮下组织，中心静脉导管顺暴露在外的钢丝末端，经皮肤进入胸腔内10～15cm，退出钢丝，导管末端连接引流袋，用透明敷贴固定导管。间断引流或持续自然引流，尽可能将胸水引流干净，然后经导管注入2%利多卡因5ml以麻醉胸膜，缓缓注入生理盐水60ml加ddp 40mg～80mg及天地欣2mg～4mg，再注入地塞米松5mg，以防止发生化学性胸膜刺激，再予肝素帽封管，嘱患者每15min翻身改变体位，持续1h～2h，使药物充分涂布整个胸腔。夹管留置48h后再予引流，经b超或胸透检查证实无胸腔积液后即予拔管，若仍有积液则再次引流重复给药，每周2～3次，治疗1~4周，4周后复查胸部b超、胸片评价疗效。留置时间最短6天，最长28天，平均10天。胸腔内用药后给予止吐及对症治疗，夜间为方便患者休息，可予肝素帽封管，每次肝素帽封管后予1%肝素水2ml注入管中。常规补液，输注血浆、白蛋白等以保持水电解质平衡。26例一般情况好的患者同时配合全身化疗。
1.3 疗效标准
按who胸水疗效标准评价疗效，完全缓解（cr）：积液消失至少维持4周以上；部分缓解（pr）：积液显著减少至少50%以上，并维持4周以上；无效（nc）：积液减少不足50%或增加不超过25%；进展（pd）：积液显著增加。cr+pr为有效率（rr）。
2 结 果
2.1 临床疗效
68例患者胸部x线片、b超复查显示，完全缓解36例，部分缓解25例，有效率89.7%。见表1。
2.2 毒副反应
治疗过程中恶心呕吐21例（30.9%），一过发热8例（11.2%），ⅰ～ⅱ度白细胞下降3例（4.4%），3例出现导管堵塞，给予生理盐水冲洗后通畅，无明显的心肝肾功能损害，无气胸、复张性肺水肿和纵隔摆动病例，无导管脱落。胃肠道反应及白细胞减少经对症处理后均缓解。
3 讨 论
恶性胸腔积液是晚期癌症的常见并发症，几乎所有恶性肿瘤均可发生，肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是引起恶性胸腔积液的主要原因，约占75%，且多为血性[1]。恶性胸腔积液严重危及患者的生活质量。患者常常由于大量胸腔积液压迫而引起咳嗽、呼吸困难等症状，甚至导致死亡。合理应用全身和局部治疗，可以提高疗效，改善预后，但单纯全身治疗往往不能消除胸腔积液，需要结合局部治疗[2]。
本组病人采用顺铂和天地欣胸腔内灌注，取得了较好的疗效。以往恶性胸腔积液的常规治疗方法是反复胸穿，向胸腔内注入化疗药物和硬化剂。费时又费力，给病人带来的痛苦大，出现气胸等并发症的概率高，抽液不彻底，影响药物疗效[3]。本组采用胸膜腔内埋置中心静脉导管行持续性胸腔闭式引流术，创伤小，能持续进行引流，效果好。能减少反复胸穿导致的组织损伤和感染，有利于控制引流的速度，而且患者能下床活动，痛苦小。胸膜腔内给药，除能直接作用于胸膜还能通过胸膜吸收入体循环，随血流再次到达肿瘤组织，从而对肿瘤产生“双路治疗”作用，达到控制胸腔积液的目的。顺铂为细胞周期非特异性药物，可杀灭各期肿瘤细胞，使其发生凋亡，同时还能刺激胸膜细胞增殖、纤维化，停止恶性渗出[4]。顺铂注入体腔后，腔内浓度峰值和浓度时间曲线，面积分别是血浆的20倍和12倍[5]，为较理想的腔内注射药物。恶性胸腔积液患者胸腔局部免疫功能呈抑制状态，生物免疫制剂天地欣主要成分是从香菇子实体中提取、纯化的具有抗肿瘤活性的高纯度、大分子结构的葡聚糖[6]。近几年天地欣已广泛应用于抗肿瘤的辅助治疗，它主要是通过刺激机体的杀伤性t细胞，活化巨噬细胞、自然杀伤细胞（nk）和机体依赖性巨噬细胞的细胞毒作用（addc）而起抗肿瘤作用。与化疗药物联用可起增敏作用，还可调节化疗后的免疫功能。胸腔内注射，还激活胸膜腔内免疫细胞的功能，增强肿瘤特异性的杀伤性t细胞诱导功能，并可刺激胸膜黏连，胸膜腔闭塞。
综上，我们认为对恶性胸腔积液患者，采用本方法简便、易行、安全、痛苦小，ddp联合lnt腔内给药毒副作用小，能有效控制胸腔积液，明显改善患者的生存质量，值得临床推广使用。
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