【关键词】  恶性肿瘤

　　1  病历摘要  

　　患者，男，42岁，因“双足趾发黑2个月余，意识模糊，右  侧肢体乏力25天”于2005年3月7日入院。系长期户外作  业者，2月前因受凉后出现足趾发绀、变黑，伴疼痛。2月10  日患者言语含混，吐词不清，头颅mri检查示“右基底节腔  隙性脑梗死”。予脱水、降颅压等处理后有所好转。2月22  日患者突发意识模糊，小便失禁。约2h后患者意识恢复。2月24日出现右侧肢体乏力，行走需人扶持，右手不能取物，  既往有“酒精中毒”病史。体格检查:神志不清，吐词含混，  理解力欠佳，答非所问，双瞳2.5mm，光反射灵敏，右侧中枢  性面舌瘫，右锁骨上、双侧腹股沟区可扪及多个肿大淋巴结，  团块状，质硬，与皮肤无粘连。呼吸急促，左肺及双下肺呼吸  音减弱，满布湿性 音及哮鸣音。心界向左扩大，肝肋下  2cm。右下肢胫前及大腿内侧指压痛，右足背动脉未扪及搏  动，右足趾发绀，皮肤湿冷，右侧第2及左侧第1足趾溃烂，  伴脓性分泌物。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，双  侧腱反射减弱。外院mri（2-10）示右基底节区脑梗死。入  院后予彩超检查示:（1）双胫后、左腓静脉血栓形成;（2）左  颈总静脉血栓形成。癌胚抗原1230nmol/l、卵巢癌特异性抗  原735nmol/l，增高明显。www.11665.coM血常规示血红蛋白72g/l，中度贫  血。肝功能示白蛋白30.8g/l，白/球比值1.1。足部分泌物  培养示人葡萄球菌ⅰ型生长。3月15日予淋巴结活检，病理  结果提示右颈部淋巴结转移性低分化腺癌。予丁咯地尔扩  血管、抗感染、支持、对症等治疗。3月14日转至血液内科，  予低分子肝素抗凝、小剂量尿激酶溶栓等处理。3月17日  下午5点因呼吸循环衰竭死亡。最后诊断:（1）左额叶脑梗  死;（2）转移性低分化腺癌;（3）全身多处深静脉血栓形成;  （4）双足趾湿性坏疽。   

　　2  讨论    

　　该患者始发双足静脉栓塞，后出现左额叶梗死，继发胫后、左腓及左颈总静脉血栓，如此广泛、多部位静脉血栓形  成，临床尚属罕见。癌性血栓的形成主要与癌肿压迫局部  血管造成血液速度缓慢、浸润血管内皮细胞损伤静脉内膜  及血液凝固性异常等机制有关。恶性肿瘤患者常伴有血液  凝固性增高，具体表现为:（1）凝血因子异常:类组织因子  （pca）促凝活性增高，因子x活化剂增加。（2）血小板功  能改变:肿瘤患者分泌adp导致血小板聚集，并分泌促凝  活性物质导致凝血酶生成增多，促进血小板聚集。（3）纤  溶活性改变:许多肿瘤患者分泌纤溶活性抑制物pai-1等  抑制纤溶活性。  癌性血栓多并发于胰腺癌、卵巢癌、原发性肝癌，与乳  腺癌、腹膜癌、直肠癌、恶性黑色素瘤等无明显关联    ［1］    。多  发于中年患者，在目前恶性肿瘤死因中居第2位    ［2］    。该病  例原发癌肿病灶不清，诊断上尚有欠缺之处。笔者认为临  床遇到全身多部位静脉血栓形成患者，应积极思考血栓的  来源，找出其原发疾病，避免临床漏诊、误诊。癌性血栓的治疗除针对原发肿瘤的特异性治疗外，还  可予肝素或华法令抗凝、小剂量尿激酶溶栓治疗    ［3］    。抗凝  时间应较长以防止新的血栓形成。该患者虽经抗凝及溶栓  治疗，但最终死亡，与其病程时间长，全身多处脏器受累，深  静脉血栓形成有关。   

　　【参考文献】   

　　1 henrik ts，lene mj，fleruing hs，et al.the risk of a diagnosis of   cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embol-  ism.n en gl j med，1998，338（17）:1169-1173. 

　　2 bauer ka.venous thromboembolism in malignancy.j clin oncol，  2000，18（17）:3065. 

　　3 lee ay，levine mn.treatment of venous thrombosis in the cancer   patient.acta haematol，2001，106（1-2）:81.