【摘要】 目的 观察先天性麻痹性斜视者眼外肌超微结构改变，探讨先天性麻痹性斜视的发病机制及手术时机。方法 先天性麻痹性斜视患者16例，按年龄不同分为3组，即3岁及以下组、4～8岁组和9岁及以上组，术中取拮抗肌组织行电镜观察。结果 3组病例眼外肌超微结构均发生了改变。主要表现为肌纤维排列紊乱、变性、萎缩；肌小节结构不规则，z带紊乱，m线模糊或消失，肌丝溶解；线粒体肿胀、空泡变及疝形成，可见较多斑马样小体，局部线粒体明显增生；肌质网扩张、空泡化，溶酶体及脂滴增多；间质内胶原纤维增生,且年龄越大、病程越长，其改变越明显。结论 先天性麻痹性斜视发病早期眼外肌就发生了明显的超微结构改变，提示对先天性麻痹性斜视应尽早手术治疗以恢复双眼视功能，避免失代偿。
【关键词】 麻痹性斜视；眼外肌；超微结构；线粒体
a study on ultrastructural changes of extraocular muscles in patients with
congenital paralytic strabismus and it′s clinical significance
zhang jingjing1,sun jianning1,zhang dongsheng2，wan meiling2（1.department of ophthalmology,zhongda hospital,southeast university,nanjing 210009,china；2.laboratory of
electron microscopy,school of basic medical science,southeast university,nanjing 210009,china）
abstract：objective to study the ultrastructural changes of extraocular muscles in patients with congenital paralytic strabismus and investigate it′s pathogenesis and surgical time.methods sixteen cases of congenital paralytic strabismus were divided into three groups according to the patients′ age.the specimens of antagonistic muscles were taken during the operation and then examined by transmission electron microscope (tem).results ultrastructural changes had taken place in the three groups.irregular arrangement,degeneration and atrophy of myofibers were found.there was disordered structure of sarcomere with z zones confused,m line blurred or disappeared,myofilament dissolved.mitochondria edema,vacuolization,obvious proliferation were seen.mitochondria herniation and zebralike bodies were visualized in myofibers.there was dilation and vacuolization of sarcoplasmic reticulum.the number of lysosomes and lipid droplets increased.there was obvious proliferation of collagen fiber in matrix.with the increasing of age,the longer the pathogenesis develops the more obvious pathological changes.conclusion ultrastructural changes of extraocular muscles exist in the early stage of congenital paralytic strabismus.it suggests that congenital paralytic strabismus should be operated as soon as possible to avoid decompensation and restore binocular vision.
key words:paralytic strabismus;extraocular muscle;ultrastructure;mitochondria
（modern medical journal,2009,37:171174）
先天性麻痹性斜视指先天发育异常，出生时或出生后早期（6个月内）的眼位偏斜。WWW.11665.coM近年来，先天性麻痹性斜视的发病率有增高趋势。目前国内外有关先天性麻痹性斜视眼外肌的超微结构改变的报道不多，对其发病早期的病理改变研究甚少，故我们对不同年龄阶段先天性麻痹性斜视患者眼外肌的超微结构改变进行观察，结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2006年至2008年期间东南大学附属中大医院眼科住院手术的先天性麻痹性斜视患者16例。其中男9例，女7例；年龄最大35岁，最小1岁；所有病例术前均做全身体检及视力、屈光状态、外眼及眼底等检查，排除其他眼病，并进行眼球运动检查，采用遮盖去遮盖、三棱镜遮盖法及角膜映光法检查眼位和斜视角，应用同视机进行诊断眼位的斜视角测定及双眼单视功能检查，制定手术方案。
1.2 研究方法
1.2.1 病例分组 16例患者按年龄分3组:3岁及以下组，4例；4～8岁组，6例；9岁及以上组，6例。
1.2.2 标本的采集和制作 手术均由同一医师完成，于术中采集麻痹性斜视眼外肌（下斜肌）。将取下的眼外肌组织切成1mm×1mm×1mm小块，立即置入4%戊二醛中固定，在4℃环境下保存1～2d后用0.1mol·l-1磷酸盐缓冲液漂洗3次，经1%锇酸固定2h，0.1mol·l-1磷酸盐缓冲液漂洗5min，丙酮逐级脱水后环氧树脂812包埋，聚合后半薄切片和超薄切片，经醋酸铀及柠檬酸铅双重染色，用h600型电镜观察。
2 结 果
2.1 正常眼外肌的电镜特点
正常眼外肌肌原纤维排列整齐，肌丝走形规则，肌小节结构清晰完整，可见m线和z带，无肌原纤维溶解、坏死及胶原组织增生，细胞内线粒体数量、形态及分布均正常，细胞核位于细胞质膜下，常染色质多，异染色质少（图1）。
2.2 先天性麻痹性斜视眼外肌电镜表现
3组患者的眼外肌均出现不同程度的超微结构改变，主要为肌纤维变性、萎缩及部分肌纤维代偿性肥大，线粒体异常。具体有以下表现：(1)肌原纤维排列紊乱，部分肌原纤维轻度肥大，走向欠规则，可见质膜塌陷，肌细胞萎缩，细胞内可见大量空泡（图2）。(2)肌小节结构紊乱或不明显，z带不规则，m线模糊或消失(图2)。(3)细胞内线粒体肿胀、空泡化，数量增多，大小不一致，嵴肿胀、间隙增宽，嵴断裂，数量减少；质膜下线粒体有明显增多和聚集，并可见线粒体疝形成（图3、4、5）。(4)肌质网扩张、空泡化，脂滴增多，胞浆内有较多溶酶体，并可见较多斑马样小体（图6）。(5)部分肌细胞核异染色质边集于核膜，为细胞凋亡早期改变。(6)有髓神经纤维轴突水肿，轴浆增多。(7)间质内血管壁增厚，血管周围可见红细胞，细胞间质胶原纤维增生，部分胶原纤维玻璃样变。且随年龄增加眼外肌超微结构改变加重，9岁及以上组病变明显比4～8岁组和3岁及以下组重。
3 讨 论
近年来，先天性麻痹性斜视的发病率有增高趋势，且多见于婴幼儿。先天或生后早期的眼肌麻痹大都表现为轻度的功能不足（即部分麻痹），出生后早期不足以引起注意［1］。患儿多出现代偿头位，故在一定时期内保持隐斜视状态，视力不受影响，视功能正常。当出现肌肉的继发性痉挛或继发共同性改变，代偿头位不再起作用时，最终形成交替性斜视，造成面部、颈椎和脊柱畸形。
因为这一类患儿病因复杂,发病年龄较早,患儿不能诉说,且患儿父母对疾病认识不足，常导致这类患儿不能得到早期治疗。而先天性麻痹性斜视原则上一经确诊，即应尽早手术治疗，矫正代偿头位，以避免面部、颈部及脊柱的畸形，建立原在位双眼单视。临床上由于对手术时机的选择缺乏充分的理论依据，故难以说服家长同意早期手术。随着电子显微镜技术在眼科的应用，使得我们能够早期观察到眼肌病理组织学的改变，有助于选择合适的手术时机。
正常的眼外肌由横纹肌纤维构成，含有大量的肌原纤维和肌管系统，它们的排列是极规则和有序的，相邻的肌原纤维整齐地平行排列。各肌原纤维之间有大量的肌管结构和线粒体分布及肌浆和肌细胞核，每条肌原纤维沿长轴可见规则的明暗交错的明带和暗带，中央有相对透亮的h带，其长度随肌肉所处状态而变化，h带正中央有一条横的暗线(m 线)。明带中央有一条横向的暗线，称为z带，肌原纤维上位于相邻的两条z线之间的部分(肌小节)是肌细胞进行收缩和舒张的最基本的功能单位。
有关麻痹性斜视眼外肌的形态改变，国内外学者的报道不多。meyer等［2］采用电镜研究麻痹性斜视眼外肌,发现肌组织有轻度变性,主要表现为胞浆内线粒体堆积和大量空泡形成,并伴有肌浆网的扩张。spencer等［3］发现线粒体堆积,空泡样变,纵行纤维崩解,被激活的星形细胞大量出现。陈永东等［4］观察了10例麻痹性斜视患者麻痹肌的拮抗肌，发现光镜下肌纤维轻度肥大增粗，肌纤维形态尚正常，排列稍紊乱，未见肌组织溶解坏死及胶原组织增生；电镜下肌小节结构清晰，肌细胞内线粒体增多，形态异常，有不同程度的水肿和空泡样变。王雪等［5］通过光电镜观察到麻痹性斜视眼外肌弱侧肌组肌纤维排列极其紊乱，絮状变性、溶解，肌纤维间隙大量胶原纤维增生，有的未见肌组织；强侧肌组肌纤维形态表现多样，部分肌纤维轻度肥大，走向欠规则，部分肌纤维排列紊乱，肌细胞内肌丝稀疏、溶解，线粒体水肿、空泡变，内质网扩张，甚至部分肌细胞内出现灶性絮状变性区。
本研究发现，3岁及以下年龄组患者的眼外肌就已经发生了明显变化，主要有以下表现：肌纤维萎缩，部分轻度肥大，肌丝结构排列紊乱及溶解，肌小节结构不整，z带紊乱，m线模糊不清或消失；线粒体增多、体积增大，发生肿胀、空泡样变性，增多的线粒体常在质膜下聚集，并可见线粒体疝及间桥形成；细胞内肌浆网扩张，空泡化；溶酶体、脂滴增多，并见较多的斑马样小体；肌细胞核异染色质边集于核膜，呈细胞早期凋亡的改变；间质胶原纤维增生。9岁及以上组病变明显比4～8岁组和3岁及以下组更重。表明先天性麻痹性斜视眼外肌在发病早期已经发生了明显的超微结构改变，且随年龄增长病变加重。
本研究结果显示，先天性麻痹性斜视眼外肌超微结构改变以线粒体改变最明显，但同一眼外肌标本不同肌纤维之间线粒体改变程度是不一致的，部分肌细胞内既可见正常线粒体，又可见轻度增生、肿胀与空泡化的线粒体。病变较重的区域可见大量线粒体增生、肿胀及空泡化，并可见线粒体疝及间桥。同时可见肌质网扩张、空泡化，脂滴增多，胞浆内有较多溶酶体及斑马样小体形成。线粒体异常被认为是一些特殊疾病发生的原因［6］。线粒体结构、形态及功能异常的机制尚不完全清楚，sparaco等 ［7］发现线粒体脑肌病者存在线粒体dna的缺陷，陈彩珍等［8］研究认为，atp能量的需求的增加刺激了线粒体增生及蛋白质合成。先天性麻痹性斜视者基因是否发生改变，这还有待进一步研究。
线粒体轻度增大是线粒体功能升高的表现，并非病理改变，而显著的线粒体肿胀是细胞受损的结果，当细胞的功能负荷增加或能量缺乏时，线粒体表现为代偿性的增大、增多，随着病变加重，线粒体进一步失代偿则发生溶解、空泡化，崩解为碎片［9］。一部分损伤的线粒体内可出现髓鞘样结构，类似斑马小体，但因内部条纹呈环状或波纹状，与斑马小体的直条纹有区别，故称斑马样小体，其出现也反映了线粒体损伤的程度［9］。本研究中9岁及以上组病例线粒体变性损伤最为明显，表明随着病程延长，线粒体功能逐渐失代偿，出现大量线粒体溶解及空泡化。线粒体除能合成atp外，另一重要的功能是参与调节离子运动，特别是对钙离子的调节。例如肌肉组织，其细胞富于线粒体而肌浆网却较少，在肌肉收缩与松弛时主要是由线粒体而非肌浆网来协调肌细胞内钙离子水平的变化［10］。线粒体的过度损伤直接影响眼外肌的收缩功能，随病程发展表现为“废用性”肌细胞萎缩。同时，我们还观察到大量的肌浆网扩张。有研究［9］认为肌浆网的扩张与再生肌纤维有关，这与先天性麻痹性斜视下斜肌组织中萎缩、肥大及再生的肌纤维同时存在的超微结构改变相符和。下斜肌组织间质有大量的胶原结缔组织增生，其中胶原纤维具有一定张力强度和拉力、弹力等力学性质，其韧性大、抗张力强［11］，这可能是下斜肌功能亢进从而导致麻痹性斜视的原因。
综上所述,先天性麻痹性斜视发病早期眼外肌即发生了超微结构改变,且随年龄增加而加重,所以，对于斜视患儿应当尽早手术治疗，而等待患儿年龄长大以后再手术的主张值得商榷。一般认为斜视手术的最小年龄可为0.5～1岁，而本院斜视手术的最小年龄为8月龄。虽然早期手术可能存在复发、欠矫等情况，但我们认为尽早手术利大于弊，早期手术可以避免眼外肌病变逐渐加重，及时纠正代偿头位，防止面部、颈椎和脊柱畸形的发生，保证双眼视功能正常发育。
【参考文献】
［1］杨景存.眼外肌病学［m］.郑州:郑州大学出版社,2003：143.
［2］meyer e,ludatscher r m,zonis s.primary and secondary overacting inferior oblique muscle:an ultrastructural study ［j］.br j ophthalmol,1984,68(6):416420.
［3］spencer r f,mcneer k w.structural alteration in overacting inferior oblique muscle ［j］.arch ophthalmol,1980,98(1):128133.
［4］陈永东，刘双珍，吴小影，等.共同性及麻痹性斜视眼外肌显微结构的研究［j］.中国实用眼科杂志，2004,22(3):180183.
［5］王雪，刘双珍.先天性麻痹性斜视眼外肌形态改变的研究［j］.国际眼科杂志，2007,7(5):13661368.
［6］黄晓峰.线粒体改变在超微结构病理诊断中的作用［j］.电子显微学报，2002，21(6):923928.
［7］sparaco m,bonilla e,dimauro s,et al.neuropathology of mitochondrial encephalomyopathies due to mitochondrial dna defects ［j］.neuropathol exp neurol，1993,52(1):110.
［8］陈彩珍，卢健，许永刚.年龄相关的小鼠心肌线粒体形态变化的电镜定量研究［j］.广州体育学院学报，2000，20(2):3942.
［9］武忠弼，周晓军.超微病理诊断学［m］.上海:上海科学技术出版社，2003:92482.
［10］武忠弼.超微病理学基础［m］.北京:人民卫生出版社，1990:27.
［11］冯元桢.生物力学［m］.北京:北京出版社，1983:127.
