【关键词】  子宫肌瘤;自发性破裂;失血性休克

　　1 病例介绍

　　患者，女，43岁，已婚，因持续性下腹痛2天，加重13 h于2007年11月26日23:00入院。2天前患者无明显诱因下出现下腹疼痛，为持续性胀痛，伴呕吐1次，曾至我院门诊就诊，予抗炎补液治疗症状稍有好转，但腹痛未能完全缓解，2007年11月26日上午10:00腹痛加剧，拒按，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，晕厥5次，于2007年11月26日23:00急诊住院。患者2001年在外院体检时发现子宫肌瘤，未给予任何治疗，月经周期规则，周期30 d ，经期7 d ，lmp2007-10-27， pmp2007-09-25，量中等，无痛经，25岁结婚，生育史1-0-1-1，无节育环避孕。查体： t 37.8 ℃，p 126次/ min ，r 21 次/ min ，bp 65/45 mmhg。一般情况差，神志尚清，表情痛苦，贫血貌，腹部高度膨隆，全腹广泛性压痛、反跳痛、肌卫，叩诊有移动性浊音。妇科检查：宫颈举痛，宫体增大，如孕3月大小，质中，压痛明显，双附件区触诊不满意。子宫后位，后壁见一5.7 cm×4.5 cm低回声，峡部后壁见一0.9 cm×0.8 cm低回声，前壁浆膜下见一7.3 cm×5.4cm低回声，左附件区见一6.1 cm×4.3 cm回声不均匀区，腹盆腔见液性暗区前后径8.1 cm，b超诊断为(1) 子宫肌瘤(多发) ;(2)右卵巢大小形态正常，左附件区见一回声不均匀区，建议结合临床 ;(3)腹盆腔积液(大量);腹部+盆腔ct增强示：腹盆腔大量积液 3、腹腔肠管，子宫及双侧附件结构紊乱，形态显示欠清晰。wWW.11665.COM血常规：hb 69 g/l，wbc 17.2×109 g/l，n 0.91，rbc 2.25×1012 /l。尿tt阴性。血葡萄糖6.5 mmol/l，二氧化碳结合力26.4 mmol/l，淀粉酶66 u/l。入院诊断：血腹待查，子宫肌瘤，失血性休克。抗休克的同时急行剖腹探查术，见腹腔内积血及积血块约2000 ml，子宫表面突出数个肌瘤，大小不一，子宫前壁见一肌瘤直径约8 cm×9 cm，其表面血管破裂，有活动性出血，后壁见一肌瘤直径约5 cm×6 cm。双侧附件大小形态正常。行次全子宫切除术，手术顺利，术后7d痊愈出院。病理诊断：(1)次全子宫：多发性平滑肌瘤2个，大者9 cm×5 cm×2 cm，小者5 cm×4 cm×4 cm;(2)宫内膜分泌期改变。出院诊断：子宫肌瘤破裂，多发性子宫肌瘤，失血性休克。

　　2 文献复习

　　子宫肌瘤自发性破裂临床少见，文献也多为个案报道。国外文献(pubmed,anydate, myoma of uterus and rupture)共报道6例[1-6]，国内文献(中国期刊全文数据库,1994～2007，子宫肌瘤and破裂and自发性)共有病例报导31例[7-20]。

　　复习上述文献，子宫肌瘤自发性破裂病例有如下特点：(1)年龄31~52岁，平均43.7岁，8例病例有月经量或周期明显改变，1例有高血压病史，3例发生于产后4~30小时;(2)30例有腹痛或突发性腹痛症状，11伴有恶心呕吐，8例有里急后重、肛门下坠感，9例伴晕厥，4例有阴道出血症状;(3)2例高于正常体温，21例血压<90/60 mmhg，21例有腹肌紧张、压痛、反跳痛，20例移动性浊音阳性或可疑阳性;(4)妇科检查阴道后穹隆饱满9例，宫颈举痛17例，可触及包块11例，腹穿或后穹隆穿刺抽到不凝血20例;(5)b超检查提示包块13例;血常规检查hb低于正常值17例，12例wbc计数增高;(6)均给予手术治疗，肌瘤大小不一，最大为30 cm×25 cm×19 cm，最小为6 cm×7 cm;其中28例肌瘤体积在140～14250 cm3，平均1910 cm3(n=28),平均直径12.4 cm;浆膜下肌瘤20例，肌壁间肌瘤9例，宫颈肌瘤1例，黏膜下肌瘤1例;11例为多发性子宫肌瘤;(7)内出血量300~3600 ml，平均1900 ml;11例行肌瘤剜除术，其余行全子宫或次全子宫+单侧或双附件切除术。

　　3 讨 论

　　子宫肌瘤血管破裂出血临床罕见，其病因可能是: (1)瘤体血管丰富,若瘤蒂较细,可致静脉回流不畅,血管压力增高、充血,可引起瘤体血管自发破裂; (2)血管本身病变:如血管壁粥样硬化,弹性降低,血管脆性增加,血管畸形等均可因轻微外伤导致血管破裂; (3)血管损伤,如浆膜下子宫肌瘤蒂扭转等。

　　结合本病例及文献复习，该疾病有如下特点：(1)本病好发于生育年龄，极少数发生于顺产后，个别有高血压病史;(2) 临床均有腹腔内出血引起的相关症状及体征;(3)术前均不能明确诊断;(4)该类病人均急诊行剖腹探查，行肌瘤剔除或子宫切除术。

【参考文献】
  　[1] david mp, soferman n. spontaneous rupture of a myoma through the uterus[j]. am j obstet gynecol, 1970, 106(6):931-933.

　　[2] garcia om, lacreta o. hemoperitoneum caused by venous rupture of myoma of the uterus[j].an bras ginecol, 1960，50:415-424.

　　[3] kovacsovics t abdominal hemorrhage due to the rupture of the vein of uterine myoma[j].magy noorv lapja，1958，21(1)：60-62.

　　[4] dipaola g,defilippo ra, mieres a. spontaneous rupture of uterus caused by myoma[j]. sem medd，1953，103(17):508-513.

　　[5] li gg,braden rg. rupture of a subserous vein on the surface of a uterine myoma causing massive intrapeitoneal hemorrhage[j]. am j obstet gynecol，1952，63(5):1167-1168.

　　[6] korallus h. capsule rupture in intramural myoma[j] nord med，1950 ，44(31):1248-1249.

　　[7] 马新华.足月分娩后浆膜下子宫肌瘤静脉自发性破裂1例[j]中国计划生育学杂志，2003(6)：20-21.

　　[8] 李玲.子宫血管平滑肌瘤自发破裂1例[j].山东医药，1999，39(12)：15-16.

　　[9] 纪华锋.子宫血管平滑肌瘤破裂误诊一例[j].肿瘤防治杂志，2000，7(5)：506-506.

　　[10] 李芝芳.子宫颈肌瘤血管破裂大出血1例[j].中国肿瘤临床, 1995，22(9)：20-21.

　　[11] 陈荣华.子宫浆膜下平滑肌瘤粘液变性破裂1例[j].山东医药，2002，42(12)：66-66.

　　[12] 吴楠.子宫浆膜下肌瘤血管自发性破裂1例[j].西北国防医学杂志， 2003，24(2)： 135-135.

　　[13] 詹云婧.子宫肌瘤血管破裂出血致休克1例[j].现代中西医结合杂志，2004, 13 (20)：2796-2796.

　　[14] 王玉华.子宫肌瘤血管破裂误诊1例[j].四川医学， 2000，21(2)：154-154.

　　[15] 侯凯军.子宫肌瘤自发血管破裂出血1例[j].实用妇产科杂志, 2002，18(1)：38-38.

　　[16] 金荣.子宫浆膜下肌瘤瘤体血管自发破裂致内出血1例[j].内蒙古医学杂志，1998，30(4)：60-60.

　　[17] 王惠霞.子宫肌瘤破裂大出血1例[j]. 临床误诊误治，2007，20(7)：105-105.

　　[18] 沈美娟.子宫肌瘤扭转并发血管破裂出血1例报告[j].中国急救医学，2002，22(12)：702-702.

　　[19] 窦晓青，张师前.子宫肌瘤合并自发性血管破裂出血l例报道[j]. 现代妇产科进展，2004，13(2)：130-130.

　　[20] 王立群.子宫肌瘤合并自发血管破裂出血1例分析[j]. 中国综合临临床杂志，2005，21(9)：853-853.