肺癌术后气管切开的护理及体会
【关键词】 肺癌；气管切开；护理
肺癌手术后创伤较大，患者多无力咳嗽，切口疼痛使患者不敢咳嗽，患者年龄较大。术前准备不充分，禁烟时间较短，呼吸道痰液较多、黏稠不易排出，发生呼吸道堵塞现象，常需气管切开。现将气管切开护理体会报告如下。
1 临床资料
2006年6月～2007年6月我院胸外科共收治肺癌手术患者127例，年龄在40～72岁，其中6例因术前准备不充分，呼吸道痰液堵塞，行气管切开，6例均系男性，2例56岁，1例68岁，3例61岁，均好转出院。
2 护理体会
2.1 病情观察
2.1.1 生命体征的观察： 每15分钟观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及皮肤颜色，生命体征稳定时可适当延长观察时间1～2 h记录并观察。
2.1.2 手术创面出血的观察：手术创面有出血和渗出时，应及时清洗伤口和更换敷料。切口少量渗血属正常，一般手术后24 h后减少，若切口有活动性出血或出血量大，应及时通知医生再次手术结扎止血，并及时清理血性分泌物更换敷料，以减少流入气道和增加感染的机会。
2.1.3 吸氧：中流量吸氧4l/min，取一次性头皮针减去针头后，连接氧气管，然后插入气管套管内给氧。WWw.11665.Com术后合理氧疗，肺癌术后早期存在一定程度的低氧血症，因而术后早期氧疗至关重要。
2.2 气管套管的护理
2.2.1 气管套管的固定：气管切口患者的套管固定很重要，尽量减少患者头部的活动。头颈部应一致性的转动，经常检查和调整固定带的松紧，固定带一般均系死结，以免无意拉脱致套管脱出。
2.2.2 气管套管的更换：①一次性气管套管应每周更换，内套管要定时后用痰棒清除痰液，防止痰栓造分泌物多时，2～4 h应清洗消毒一次。内套管脱离外套管时间不超过20 min，以防止痰痂干涸附着在外套管上(备两套规格相同的气管导管)，取出内导管时动作要轻柔，左手固定外套，防止内套管一起拔出，放入内套管时，将外套管上痰液吸干净，以防两管粘连。②保持套管系带清洁干燥，并随时调节套管系带松紧度，特别是创面水肿期和水肿回缩期，以防过紧或过松（以在系带和皮肤之间能插入一指为宜），套关系带固定时，应打死结。活动时，应使头、颈、躯体保持一条直线。③定时观察气管套管气囊充气情况，充气过度可使气管溃疡穿孔，充气不足，易形成脱管。
2.3 呼吸道护理及吸痰
2.3.1 呼吸道湿化：做好呼吸道湿化有利于稀释痰液。使痰液及时排出，保持呼吸道通畅，防止感染。鼓励患者深呼吸后，用双手捂住切口，用力咳嗽。帮助患者翻身叩背，以利痰液咯出或吸出。如痰液黏稠不易吸出，采用叩胸背体位吸痰法，即吸痰前取侧卧位，沿内套管壁缓慢滴入湿化液3～5ml,借重力作用将分泌物引流入主干支气管和气管内，术者手心向内凹陷，放松手腕，肘及肩部肌肉有节奏的自上而下，自周围向中心叩击，然后吸痰。也可用超声雾化吸入的方法进行呼吸道湿化。气管套管口覆盖双层无菌纱布，将生理盐水滴少许在无菌纱布上，保持纱布湿润。肺癌术后的呼吸道护理，非常重要，气管切开后的护理工作必须认真、细致、周到，严格无菌技术操作，预防感染和并发症，促进疾病早日痊愈，提高患者的生命质量。
2.3.2 吸痰：①选用管壁光滑，富有弹性的吸痰管，直径为气管套管的1/2，不超过2/3，口鼻腔要分开。②勤吸痰：吸痰的指征：呼吸时，导管内有痰鸣音，听诊肺部有湿啰音，血氧饱和度下降，立即吸痰，吸痰前应先加大氧流量1～2 min，吸痰时注意无菌操作，先经气管导管内吸痰，再经口腔吸痰，吸痰时，插管动作要轻柔，将吸痰管放置气管内15～20 cm，边吸边轻微旋转向上提，切勿上下来回抽动，每次吸痰时间15 s左右，每次吸痰间隔时间3～5 min，吸痰时应注意患者的表情、面色、心率、血压下降甚至意识变化，如有发绀，立即停止并吸氧［1］。气管内吸痰压力不宜过大，过大易损伤气道黏膜，以150～200 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）为宜。
2.4 拔管：患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行咳嗽排痰，就应拔除气管导管，拔管前首先要解除患者对气管切开的依赖心理，进行堵管实验，用适合导管内径，有系带的塞子塞住导管口，第1天可堵管1/3，第2天堵管1/2，第3天全堵。如持续塞住24～48h，无呼吸困难，能进食，入睡，咳嗽，即可拔管，拔管后造瘘口用75%的酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢，2～3 d即可愈合。拔管后应密切观察患者呼吸、吞咽、发音等，鼓励患者咳嗽，拔管后48～72 h，嘱患者勿离开病室，防止气管塌陷等并发症，并备同型导管于病床备用［2］。
2.5 控制感染：气管切开后首先损伤了气管黏膜破坏气管屏障，加入血液和分泌物的流入，极易引起气道感染。定时更换气管切开处敷料，如有潮湿或污染应立即更换敷料，双层上下交叠包裹气管导管，防止摩擦、痰液刺激，造成周围皮肤的损伤。
严格无菌操作，一切接触气道的操作与器械均须严格遵守无菌操作技术，接触气管切口的各种管道、物品应无菌，并定时消毒，吸痰时，吸痰管要求一用一更换。吸痰用的无菌盐水，吸痰缸应每天更换，并保持无菌。
保持病室的清洁：每天用优氯净液拖地2次，每天紫外线照射60 min，每周乳酸熏蒸一次，调整病房的温度、湿度，温度22℃～24℃，湿度50%～60%，并减少人员流动。
2.6 心理护理：肺癌手术后痰液堵塞气道，患者有濒死感，即发生恐惧和焦虑心理，首先应给予精神支持，积极鼓励其求生的欲望，根据患者的不同职业、性格、文化素质等，给予针对性的心理护理。及时与患者沟通，气管切开后患者说话时从气管切开处漏气，导致发音不清，交流时选择在患者一般状态良好，血氧饱含度在90%以上，用纱布按住气管切开处，用力适宜勿过重，以免刺激患者引起咳嗽，患者正常说话时与其沟通，嘱其体力恢复后咳嗽有力时，短期即可拔管，不用担心焦虑，交谈时间不宜过久，以免加重患者缺氧。
2.7 饮食护理：气管切开的患者往往病情重，饮食护理是不可忽视的环节，根据具体情况分为鼻饲喂养和自理，应遵循从流食到普食的原则，若进食过程中有食物从套管中咳出，立即吸出气管内食物，减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘，均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶，稀面糊，菜汤和肉末羹，果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选择适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。
【参考文献】
［1］孙术业.气管内置管吸除呼吸道护理［j］.国外医学·护理学分册，1995，14（6）：260.
［2］何丽萍，黎尊琴.吸入性损伤患者气管切开护理11例［j］.中华医学护理杂志，2003，10(1)：90.
