腹腔镜外科手术在直肠癌治疗中的体会
【关键词】 腹腔镜;直肠;肿瘤
【摘要】 目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床效果。探讨腹腔镜结直肠手术的优势、手术方法及治疗结直肠良恶性病变的临床应用价值。方法 分析腹腔镜结直肠手术101例， 其中良性病变26例、结直肠癌75例。手术种类包括：右半结肠腺瘤切除术7 例，乙状结肠腺瘤切除术6例，乙状结肠冗长行乙状结肠切除术7 例，直肠全脱垂行dixon 手术1 例，全结肠切除术5例；根治性右半结肠切除术10例，横结肠切除4 例，左半结肠切除术3 例，dixon手术36 例，miles 手术16例，parks 手术2例，直肠癌姑息切除4 例。结果 100例成功完成腹腔镜手术，1 例中转开腹。手术时间平均(140±22) min，术中出血量平均60 ml，术后平均 (2.0±1.5) d胃肠功能恢复，1 例左半结肠切除术后腹腔内出血，无其他并发症发生，术后平均住院（12±5） d。结论 腹腔镜结直肠手术技术上是可行的，具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、胃肠道干扰小、术后恢复快等优点。
【关键词】 腹腔镜;直肠;肿瘤
自lezoche等［1］首先于1990年开展了腹腔镜结直肠手术以来，国内外的腹腔镜结直肠手术得以迅猛发展。WWw.11665.COm腹腔镜结直肠手术作为一种新术式，由于其创伤小、术后疼痛轻、术后恢复快等优势，而越来越多地被广大医务人员和患者所接受。我院自2005 年7 月至2008年6 月共施行腹腔镜结直肠手术101 例，取得较为满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
101 例中，男55 例，女46 例；年龄25～89 岁，平均年龄(52±16)岁。良性病变26例，包括右半结肠腺瘤7 例，乙状结肠腺瘤6 例，乙状结肠冗长7 例，直肠全脱垂1 例，溃疡性结肠炎2例，家族性息肉病2 例，结肠传输功能障碍致顽固性便秘1例；结直肠癌75例，包括升结肠癌 10例，横结肠癌4 例，降结肠癌3 例，乙状结肠癌15 例，直肠癌43 例。术前均得到电子结肠镜检查及病理证实。属dukes a 期16 例，b1 期11 例,b2 期14 例，c1 期18 例，c2 期13 例，d 期3 例。腹腔镜结直肠手术种类包括：右半结肠腺瘤切除术7 例，乙状结肠腺瘤切除术6例，乙状结肠冗长行乙状结肠切除术7 例，直肠全脱垂行dixon 手术1 例，因溃疡性结肠炎、家族性息肉病、顽固性便秘行全结肠切除术5 例。根治性右半结肠切除术10 例，横结肠切除术4 例，左半结肠切除术3例，dixon 手术36例，miles 手术16 例，parks 手术2 例；姑息性直肠癌切除4 例（其中直肠癌合并肝转移、直肠癌parks手术后复发各1例行miles术，直肠癌合并肺转移、直肠癌合并腹腔和盆腔播散种植转移各1 例行dixon 术）。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜结肠腺瘤切除术：完成气腹后，在肠镜定位下找到肿瘤部位，游离腺瘤所在的结肠段（以便足以能将肠段提出腹壁），于相应的腹壁处作3～5 cm长小切口后拖出，切除腺瘤或做肠段切除，一期肠吻合。
1.2.2 腹腔镜右半结肠切除术：辨认横结肠，显露出胃结肠韧带，在胃网膜弓外用超声刀分离切断胃网膜血管分支和胃结肠韧带，清除胃网膜血管旁和幽门下淋巴结。将大网膜自横结肠左侧附着处分离至横结肠中部。暴露肠系膜上血管，根部清除淋巴结，沿肠系膜上血管依次显露中结肠、右结肠和回结肠血管根部，用钛夹夹闭后将其切断，根部清除淋巴结，然后用超声刀沿横结肠向右游离肝曲，切开升结肠外侧腹膜，游离全部右侧结肠，注意避免损伤十二指肠和右侧输尿管。在脐孔上方正中或右侧腹壁作4～6 cm 长小切口，塑料套保护切口，提出切除肠管，在腹腔外完整切断右半结肠及其系膜、淋巴结和大网膜，行横结肠、末端回肠端端吻合。
1.2.3 腹腔镜dixon 手术与miles 手术：用超声刀分离乙直肠系膜、解剖暴露肠系膜下动脉，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，并在其根部用钛夹或endogia（切割吻合器）断离肠系膜下动脉。同法切断肠系膜下静脉，注意保护两侧输尿管。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离，直达肛提肌平面。用超声刀切断两侧直肠侧韧带，游离直肠前腹膜返折，将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠阴道间隙进行分离）。切除肿瘤下方至少5 cm直肠系膜，避免损伤盆腔神经丛。在肿瘤下方至少2 cm处用endogia切断直肠。左下腹作4～6 cm长切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端乙直肠拉出腹腔外，切除肠段，移去标本，将圆形管状吻合器钉座置入近端乙状结肠腔内，荷包缝合。经肛门送入管状吻合器，完成结肠直肠端端吻合。腹腔镜miles 手术的腹部手术步骤同上，并按传统手术方法在左下腹造口，会阴部的手术同传统开腹手术。
1.2.4 腹腔镜全结肠切除术：用超声刀切开升结肠外侧腹膜，提起盲肠和升结肠，钝性分离其后方疏松组织，使升结肠与后腹壁及右肾分离，在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带、肝结肠韧带，游离结肠肝曲。显露肠系膜上血管，沿肠系膜上血管依次显露中结肠、右结肠和回结肠血管根部，用钛夹夹闭后将其切断。沿横结肠向左分离切断胃结肠韧带、脾结肠韧带，游离结肠脾曲，切开降结肠、乙状结肠外侧腹膜。切开乙状结肠右侧腹膜，沿直肠上动脉向上显露肠系膜下动静脉，于根部用钛夹夹闭后将其切断。游离乙状结肠和直肠上段，用endo-gia 切断直肠。于耻骨上作4～6 cm 长切口，用塑料袋保护好切口，将全结肠拉出腹腔外，切除肠段，移去标本，末端回肠作j 形储袋，将圆形管状吻合器钉座置入回肠腔内，荷包缝合。经肛门送入管状吻合器，完成回肠直肠端端吻合。
1.3 结果
100 例顺利完成手术。1 例中转开腹（系直肠癌parks 手术后复发行miles 术，术中因发现癌肿浸润膀胱颈而中转开腹）。手术时间85～315 min，平均（140 ±22） min。术中估计出血量平均60 ml。术后1～4（2.0±1.5）d 胃肠功能恢复, 1 例左半结肠切除术后腹腔内出血（经开腹成功止血），无其他并发症发生, 住院7～24 d, 平均（12± 5） d。术后疼痛轻微，7 例需要止痛药。行根治性手术患者术后随访至今发现：肿瘤局部复发5 例，属直肠癌dukesb2 期、dukesc1期各1例，dukesc2期3例。其中1例为parks术后、2 例为dixon 术后、2 例为miles 术后（其中1 例89 岁男性患者术后1年半死亡）；另有1 例为直肠癌dukesc1 期的患者，行dixon 手术后8 个月发现肝转移。
2 讨论
腹腔镜结直肠手术治疗结直肠良性病变与腹腔镜胆囊切除术一样，具有腹壁切口小、创伤小、术后机体应激反应小、患者痛苦少、胃肠道功能恢复快、下床活动早等优势，已逐渐被大家所公认［2，3］。本组25 例良性病变患者，术后恢复甚为满意。1 例直肠全脱垂行dixon 手术，2 例乙状结肠冗长行乙状结肠切除术，术后第1天即可下床活动（最早为术后6 h），术后7 d 出院。可采用腹腔镜手术治疗的结直肠良性病变包括：肠镜下无法切除的结肠息肉或腺瘤、需做肠段切除的憩室病、乙状结肠扭转、巨结肠、直肠脱垂、溃疡性结肠炎、家族性息肉病以及因结肠传输无力或乙状结肠冗长引起的顽固性便秘等。治疗结直肠恶性病变的腹腔镜结直肠手术包括姑息性和根治性两类。应用于有远处转移的腹腔镜姑息性手术可以不必考虑淋巴清扫是否完全以及肿瘤复发，患者获益于手术创伤小，术后恢复快。对于可手术根治的病变（包括dukes a、b和c期病变）均可以在腹腔镜下行根治性切除术。我们体会到腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比除了具有创伤小、术中出血少、术后痛苦少、胃肠道功能恢复快等优点外，还可因腹腔镜的放大作用，手术视野好，从而使直肠超低位吻合成为可能；同时术中可有效保护盆腔神经，有助于患者术后保留良好的排尿和性功能，从而大大提高了术后患者的生活质量。腹腔镜结直肠手术治疗结直肠恶性肿瘤也有一定的局限性，如遇肿瘤大，与周围组织有浸润，术中大出血不易控制等，必要时应及时中转开腹。本组1例患者系直肠癌腹腔镜parks手术后复发而行腹腔镜miles 术，术中因发现癌肿浸润膀胱颈，须行膀胱部分切除而中转开腹。目前，外科界对腹腔镜结直肠癌手术是否符合肿瘤根治原则，腹腔镜手术的远期效果如何及是否会造成肿瘤细胞播散和切口种植问题等存在争议。有研究表明，腹腔镜结直肠癌手术的清扫程度与开腹手术是相同的，术后在局部复发和远期疗效等方面也与传统手术无差异［4，5］。本组结直肠癌75 例，行根治性手术71 例，局部复发为5/71（7.04%），最长随访时间为2年，因此，远期疗效尚难以确定，有待大宗病例长期随访。早期肿瘤切口种植发生率较高的主要原因是手术操作不规范。经过10余年来的不断总结，强调手术注重“肿瘤非接触原则”，术中使用超声刀，避免频繁更换操作器械，术中取出标本时注意隔离和保护切口，使得近5年来富有经验的国外腹腔镜治疗中心的腹腔镜结直肠癌手术术后切口肿瘤种植的发生率大约为0～2%［6，7］，与开腹结直肠癌手术的差异无统计学意义（p>0.05）。本组病例尚未发现有切口肿瘤种植。
综上所述，腹腔镜治疗结直肠恶性肿瘤安全可靠，只要遵循血管根部结扎、切除肿瘤两端足够长度的肠管和相应的结肠系膜或直肠全系膜并清扫血管根部的淋巴和脂肪组织及“肿瘤非接触原则”等，就可取得与开腹手术相同的疗效，而比开腹手术创伤小，术中出血少，术后恢复快，术后疼痛轻，疤痕小，值得临床进一步推广。
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