摘要】  目的 使用降阶梯方案治疗重症监护病房(icu)重症获得性下呼吸道感染，评价其疗效。 方法 选取2005年1月1日-2007年12月31日，我院icu重症获得性下呼吸道感染患者46例，随机分为传统治疗组和降阶梯治疗组，传统治疗组以头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星为经验性治疗方案;降阶梯治疗组以亚胺培南/西司他丁+去甲万古霉素作为经验性治疗方案，比较两组患者的初始治疗恰当率、感染控制率和感染控制所需时间等指标。 结果 降阶梯治疗组和传统治疗组的初始治疗恰当率为73.91% vs 52.17%，p<0.01，治疗有效率82.61% vs 47.83%，p<0.05，感染控制所需的天数为7.3±2.8 vs 13.4±4.3，p<0.05。 结论 对于icu重症获得性下呼吸道感染使用降阶梯治疗可获得较好疗效。且亚按培南/西司他丁+去甲万古霉素作为重症获得性下呼吸道感染起始经验性用药，可防止病情迅速恶化，随后根据病原学及临床效果换用针对性抗菌药物的降阶梯疗法有其合理性。

【关键词】  降阶梯治疗;icu;重症获得性下呼吸道感染

de-escalation therapy of severe lower airway infection and its clinical use in icu

　　zhang baomin，sun yan，xu jilai，et al

　　icu，the east hospital of first people′s hospital，lianyungang 222042

　　[abstract] objective to use de-escalation therapy for the severe lower airway infection in the icu，and estimate the curative effect. methods selected 46 patients of severe lower airway infection from janurary 1st 2005 to december 31st 2007，randomly divided into two groups，traditional group and de-escalation group.in traditional group cefoperazone sodium with sulbactam + amikacin and piperacillin sodium with tazobactam + levofloxacin were given as empirically therapy，while in de-escalation group imipenem with cilastatin + norvancomycin were specially given as empirically therapy. to compare their adequate rate of initial therapy，infection controlled rate and the days from the treatment beginning to the infection controlled. results between de-escalation group and traditional group，the adequate rate of initial therapy was 73.91% vs 52.17%，respectively，p<0.01. the infection controlled rate was 82.61% vs 47.83%，respectively，p<0.05. the days from the treatment beginning to the infection controlled was 7.3±2.8 vs 13.4±4.3，respectively，p<0.05. in de-escalation group, the clinical effect of imipenem with cilastatin was actually the best. conclusions using de-escalation therapy in icu for severe lower airway infection would have better curative effect. imipenem with cilastatin could be of first choice to prevent disease worse and then it's reasonable to change the antibiotic by bacterial vaginosis and clinical effect.

　　[key words] de-escalation therapy;icu;severe lower airway infection

　　重症获得性下呼吸道感染(severe lower airway infection，slai)以呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，vap)最常见，是重症监护病房(icu)内棘手问题，不适当的抗生素治疗(inappropriate antibiotic therapy，iat)是决定患者预后最重要的独立危险因素。Www.11665.CoM降阶梯治疗(de-escalation therapy)是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用广谱抗生素的经验性治疗;第二阶段降级使用相对窄谱的抗生素[1]。现就我院近3年来重症获得性下呼吸道感染者，经降阶梯治疗获较好效果，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2005年1月1日-2007年12月31日入住我院icu重症获得性下呼吸道感染患者共46例，其中男性29例，女性17例，年龄38~73岁，平均(54±13)岁;气管插管18例，气管切开28例;基础疾病：copd 17例，脑血管病12例，颅脑外伤7例，高位颈椎损伤截瘫2例，恶性肿瘤6例，有机磷农药中毒2例;合并症：合并有糖尿病11例，冠心病9例。

　　1.2 诊断标准 重症获得性下呼吸道感染的诊断标准[2]：①合并休克;②合并多脏器损害;③炎性病变广泛，x线显示超过两个肺叶;④外周血白细胞总数≥20.0×109 l-1。符合上述一项以上即可诊断重症获得性下呼吸道感染。

　　1.3 方法 将患者随机分成传统治疗组和降阶梯治疗组实施经验性抗生素治疗方案，两组患者均在开始治疗前留取痰标本做细菌学检查和药物敏感实验。传统治疗组的抗生素治疗方案根据我科流行病学资料，选用加酶抑制剂的半合成青霉素或第三代头孢菌素基础上联合氟喹诺酮类(左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星);降阶梯治疗组初始经验治疗选择强效广谱抗生素，尽可能覆盖常见呼吸道感染致病菌，以亚胺培南/西司他丁(泰能)+去加万古霉素为首选;在初始治疗的72 h后(即获得细菌学检查结果和药敏实验结果时)，对照药敏结果统计两组初始治疗方案的恰当性，致病菌对所选抗生素敏感视为恰当，否则视为不恰当(包括中介)。培养结果如无g+球菌则停用万古霉素，出现真菌则加用抗真菌药物，首选氟康唑。同时依据药敏结果选择针对性抗生素治疗。

　　1.4 治疗结果判定标准 按照1993年卫生部药政局颁发的《抗生素临床研究指导原则》为标准：①痊愈：症状、体征、实验室检查和病原学4项恢复正常;②显效：病情明显好转，但上述4项有1项未完全恢复正常;③进步：用药后好转，但未达到显效标准;④无效：用药72 h后和(或)调整治疗后病情无明显好转或恶化。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。临床疗效判断终点为肺部感染控制，停用抗生素或患者死亡。

　　1.5 统计学方法 应用spss 10.0统计软件进行处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者一般情况 两组患者年龄、性别和基础疾病均无显著性差异，apache ii评分传统治疗组22.8±7.3，降阶梯治疗组24.7±6.4，两组指标差异均无统计学意义(p>0.05)。

　　2.2 药敏试验 在初始治疗72 h后，依据细菌学检查结果和药敏试验结果，两组初始经验性治疗方案的恰当比例，分别为降阶梯治疗组73.91%，传统治疗组52.17%，两组患者比较差异有统计学意义(p<0.01)。

　　2.3 治疗结果 在降阶梯治疗组有19例患者最终感染得到控制，感染控制率为82.61%，其中12例患者在获得病原学和药敏资料后选用相对窄谱的抗生素。另4例因出现脓毒症休克、mods最终死亡。在传统治疗组11例患者感染得到控制，感染控制率为47.83%，其中有5例患者依据药敏资料其抗生素重新上升为碳青酶烯类，两组感染控制率差异有统计学意义(p<0.05)。感染控制所需的时间降阶梯治疗组为(7.3±2.8) d，传统治疗组为(13.4±4.3) d，两组患者的治疗时间有统计学意义(p<0.05)。