【摘要】 目的 探讨乙肝表面抗原(hbsag)阳性孕妇所生新生儿接种乙肝疫苗的最佳剂量及乙肝免疫球蛋白(hbig)对预防乙肝宫内感染的作用,探讨免疫失败的原因和对策。方法 对2006年1月至2007年4月初在石家庄市妇幼保健院乙肝母婴阻断产科产前检查、分娩、随访的hbsag阳性母亲及新生儿839例,根据新生儿出生后接种乙肝基因疫苗(hbac)剂量不同分成2组,a组:269例,孕期注射hbig; b组:570例,其中孕期注射hbig组 496例,未注射hbig组74例。观察、比较2组新生儿12月龄乙肝表面抗体(hbsab)阳性率,乙肝母婴阻断率,观察、分析hbig的宫内阻断效果。结果 a组 269例，免疫失败6例，乙肝母婴阻断率97.77％,12月龄hbsab阳性率84.39％；b注射hbig组496例，免疫失败11例，乙肝母婴阻断率97.78％,12月龄hbsab阳性率87.70％；b未注射hbig组74例，免疫失败5例，乙肝母婴阻断率93.24％,12月龄hbsab阳性率85.14％。a组和b注射hbig组比较，乙肝母婴阻断率差异无统计学性意义(p＞0.05),12月龄hbsab阳性率分别为84.39％、87.70％,b注射组hbsab阳性率高于a组;b注射hbig组与未注射组比较,乙肝母婴阻断率分别为97.78％、93.24％,差异无统计学意义(p＞0.05)。结论 hbsag阳性母亲所生新生儿接种乙肝疫苗剂量加倍,12月龄hbsab阳性率增加；孕20周始注射hbig可提高乙肝母婴阻断率,母亲血乙肝病毒含量＜103拷贝/ml,孕期可不注射hbig,新生儿出生后接受联合免疫即可；乙肝母婴传播与母血乙肝病毒含量有关，免疫失败的重要原因是宫内感染。www.11665.coM
【关键词】 乙肝疫苗；乙肝病毒；乙肝免疫球蛋白；乙肝母婴阻断
我院乙肝母婴阻断产科自1994年致力于乙肝母婴传播和阻断的研究。现对2种阻断方案效果进行总结、比较和分析，以确定hbsag阳性母亲所生新生儿接种乙肝疫苗的最佳剂量及乙肝免疫球蛋白(hbig)对预防乙肝宫内感染的作用,探讨免疫失败的原因和对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月至2007年4月初在石家庄市妇幼保健院乙肝母婴阻断产科产前检查、分娩和随访的839例hbsag阳性母亲及其分娩新生儿作为研究对象。新生儿出生后接种乙肝基因疫苗(hbac)10 μg 269例,母亲孕期注射hbig,设为a组；新生儿出生后接种乙肝基因疫苗20 μg 570例,设为b组,b组孕期注射hbig 496例,设为b注射组,未注射hbig 74例,设为b未注射组。a、b 2组孕妇年龄、孕产次、分娩孕周、首次发现hbsag阳性时间、妊娠并发症及新生儿喂养方式差异无统计学意义(p＞0.05)。
1.2 研究方法
a组、b注射组孕妇于20周始实施宫内阻断，即孕20、24、28、32与36周分别注射hbig 1次，孕妇乙肝病毒标志物(hbvm)乙型肝炎e抗原hbeag(+)或乙肝病毒含量(hbvdna)＞103拷贝/ml孕期注射hbig 400 u/次;乙型肝炎e抗原(hbeag)或hbvdna＞103拷贝/ml孕期注射hbig 200 u/次,a组及b注射组孕妇孕期均注射hbig 3～5次,差异无统计学意义(p＞0.05),b未注射组由于就诊时间晚未能进行宫内阻断。a组新生儿分娩后0.5 h内臀部注射hbig 200 u,另侧上臂三角肌部位注射hbac 10 μg,同时沐浴，母血hbeag(+)或hbvdna＞103拷贝/ml,新生儿半月龄注射hbig 200 u,1、6月龄注射hbac 10 μg,抽脐血查hbvdna及hbvm,6、12月龄采静脉血查hbvm。b组新生儿接种程序同a组，仅hbac剂量不同,为20 μg。检测hbvm：使用北京万泰生物股份有限公司生产酶联免疫试剂。hbvdna定量检测：采用荧光定量pcr法，试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司生产,操作步骤按说明书,hbvdna＞103拷贝/ml为阳性。
1.3 诊断标准［1］
乙肝表面抗体(hbsab)＞10 u/ml为阳性；出生时静脉血hbsag(+)或hbvdna(+),并持续至1月龄为宫内感染,持续至12月龄hbsag(+)或hbvdna(+)且hbsab(-)判断为免疫失败；12月龄hbsag(-)且hbsab(+)判断为免疫成功；12月龄hbsag(-)、hbsab(-)、hbvdna(-)亦为阻断成功。
1.4 统计学分析
计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果与分析
2.1 a组和b注射组12月龄比较
见表1。表1 a组和b组注射组12月龄比较例(略)注：与a组比较，p＜0.01
由表1可见,2组乙肝母婴阻断率比较,差异无统计学意义(p＞0.05),说明增加新生儿接种hbac剂量,对降低乙肝宫内感染率无效。2组hbsab阳性率b注射组虽然高于a组,但差异无统计学意义,说明增加新生儿接种hbac剂量,婴儿12月龄hbsab阳性率增加。脐血hbsag(+)或hbvdna(+)28例,a组复查静脉血仍阳性并持续至12月龄6例。b注射组11例,故用脐血诊断宫内感染并不准确。复查新生儿静脉血仍阳性者,再注射hbig 200 u,半月龄注射hbig 200 u,结果2组婴儿仍有17例免疫失败,此17例婴儿出生时均静脉血hbvdna＞105拷贝/ml,为宫内感染。母血hbeag(+)或hbvdna(+)a组占29.73%,b注射组占44.35%，差异有统计学意义(p＜0.01)。影响2组乙肝母婴阻断率及hbsab阳性率,如将此因素加之比较,b注射组hbsab阳性率高于a组，但差异无统计学意义(p＞0.05)。
2.2 b注射组和未注射组12月龄比较
见表2。表2 b注射组和未注射组12月龄比较例(略)
由表2可见,2组母血hbeag(+)或hbvdna(+)所占比例比较,2组乙肝母婴阻断率比较及2组hbsab阳性率比较，差异均无统计学意义(p＞0.05)。本组中未注射组样本小(n=74),可能影响与注射组(n=496)比较效果。观察注射组母血hbvdna(+)者孕20周前与分娩前乙肝病毒含量变化，发现注射组82％注射hbig后hbvdna拷贝数有不同程度下降，其中5例hbvdna(+)转为阴性，有3例脐血hbvm中出现hbsab(+)。说明孕期注射hbig可提高乙肝婴阻母断率,同时提高新生儿hbsab阳性率。b组免疫失败16例，hbsag(+)、hbeag(+)、hbvdna(+)同时阳性14例,hbsag(+)、hbeag(-)、hbvdna(+)者2例,剖宫产(临产前)5例,剖宫产(临产后)3例,阴道分娩8例。说明选择性剖宫产并不能降低宫内感染率。
3 讨论
3.1 hbig与hbv宫内感染的阻断
hbv母婴传播有宫内感染、产时传播、产后传播3种方式,对于后2种传播方式运用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白已基本可以阻断,但对宫内传播目前的预防措施难以奏效,使其成为最主要的传播途径。hbig应用于阻断hbv母婴垂直传播的机制，目前正在探讨之中。可能机制如下：(1)妊娠20周后，胎盘滋养细胞具有主动将igg型抗体转给胎儿的功能。刘海英等［2］对hbsag阳性孕妇在孕28、32、36周各注射hbig 200 u,结果新生儿脐血中hbsab阳性率高于对照组,提示hbsag阳性孕妇孕期注射hbig,hbsab可通过胎盘到达胎儿体内,使胎儿在宫内获得被动免疫而减少hbv感染。本研究b注射组有3例脐血hbsab阳性,从而印证上述机制成立的可能。(2)hbig对机体hbv感染引起的免疫缺陷状态有调节作用,hbig通过增加th1型细胞的活化,促进体内干扰素γ、白介素12的分泌,有利于孕妇体内hbv的清除,降低体内hbvdna的含量,有效降低胎儿hbv感染率。(3)另有研究表明，hbv携带孕妇产前多次肌内注射hbig，能显著降低hbsag滴度和病毒数量。原因为hbig在体内可与hbv结合，激活补体系统，增强体液免疫，快速清除hbv。本研究b注射组82％hbvdna拷贝数有不同程度下降，其中5例hbvdna阳性转变为阴性,支持上述论点。
本文采用自孕20周始注射hbig，婴儿12月龄阻断率为97.78％,高于未注射组；婴儿12月龄hbsab阳性率87.70％,高于未注射组,差异均无统计学意义，考虑与未注射组样本小有关。余敏敏等［3］报道于孕28周始实施宫内阻断,即孕妇每月注射hbig 200 u共3次,新生儿分娩后0、1、3、6个月每次接种hbac 20 μg,肌内注射hbig 200 u,12月龄母婴阻断率96％。孕期未进行hbig治疗,新生儿出生后接受联合免疫,12月龄母婴阻断率90％。本研究阻断率高达97.78％,故自孕20周始可应用hbig阻断hbv宫内感染,hbvdna含量高,hbig剂量加倍。应用hbig治疗孕妇及婴儿均未见不良反应。本文b组免疫失败16例，母亲血hbvdna均阳性，且高滴度,据此可推出,若母血hbvdna阴性，孕期可不进行hbig治疗，新生儿出生后接受联合免疫即可。
3.2 2种阻断方法效果比较
新生儿乙肝疫苗接种是预防和控制hbv感染的有效措施,但仍有20％～30％新生儿接种后未产生hbsab。母亲hbsag阳性新生儿宜加大疫苗剂量,以提高hbsab应答率及滴度。本文b注射组与a组乙肝母婴阻断率比较，差异无统计学意义(p＞0.05),2组hbsab阳性率比较,b注射组高于a组,故加大乙肝疫苗剂量,婴儿12月龄hbsab阳性率增加。
3.3 免疫失败的原因和对策
目前的预防感染措施的实施使大部分新生儿免受hbv感染，但仍有免疫失败病例。关于免疫失败的原因目前认为与母血中hbvdna高滴度、hbv s基因变异以及近年来提出的hbv生殖遗传传递有关。故孕前进行抗病毒治疗,待hbvdna＜103拷贝/ml后再怀孕可降低宫内感染。欧美医生从孕33周起口服拉米夫定100 mg,能减少母血病毒含量,减少宫内感染率,尤其适用于hbv高水平孕妇(hbvdna＞108拷贝/ml),但需慎重选择。段恕诚等［4］采用对已发生宫内感染的新生儿按常规接种乙肝疫苗和hbig进行长期随访观察结果提示，近期无效，晚期大部分表现出hbsag转阴和hbsab(+)产生,这与接受被动免疫时间的早晚有关,hbig不能进入肝细胞内,只能在病毒进入肝细胞之前中和病毒,所以新生儿出生注射hbig越早越好。我院对1月龄宫内感染婴儿未再继续接种乙肝疫苗,无上述临床资料,值得进一步探讨。
【参考文献】
1 叶任高,陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.432.
2 刘海英，马玉燕，崔保霞，等.孕妇乙肝免疫球蛋白被动免疫阻断hbv母婴垂直传播作用机理的研究.现代妇产科进展,2002,11:128130.
3 余敏敏,韩国荣,沈玲.乙型肝炎病毒的母婴阻断977例1年随访研究.中国实用妇科与产科杂志,2004,6:538.
4 段恕诚,朱启熔,吕晴,等.乙肝疫苗对宫内感染的初步研究.临床儿科杂志,1993,18:149150
