摘要　当前通用的强直性脊柱炎(as)诊断标准，不利发现早期病例和 as的早期诊断，本文讨论as特征性症状，同种白细胞抗原(hla-b27)和放射学检查对 as诊断的意义，并介绍了包括未分化脊柱关节病在内的脊柱关节病常用诊断标准。

　　关键词：强直性脊柱炎　关节疾病　鉴别诊断

　　强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,as) 是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。多发生于10～40 a人群，以20～30 a为发病高峰年龄。 典型病例x线骶髂关节(sacroiliac joint, sij)明显破坏，脊柱呈“竹节样”变化，诊断不难。但这" 时病程已达后期，病情难以逆转。

　　当前通用的强直性脊柱炎(as)诊断标准　以往as的诊断沿用196 6年制订的“纽约(ny)标准”，即为临床标准：(1)腰椎3方面活动受限(前屈、侧弯、后伸)；(2)腰椎或胸腰椎连接处痛；(3)胸廓活动受限(在第4肋间测定活动度≤2.5 cm)。x线sij炎分级：0 级=正常；ⅰ级=可疑变化；ⅱ级=轻度异常，可见关节面局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；ⅲ级=明显异常，为中度或进展性sij炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙宽或狭窄，或部分强直；ⅳ级=严重异常，完全性关节强直。诊断：(1)肯定as。双侧ⅲ～ⅳ级sij炎加1项以上临床标准；或单侧ⅲ～ⅳ级或双侧ⅱ级sij炎加第1项或2+3项临床标准。wWw.11665.cOM(2)可能as。双侧ⅲ～ⅳ级sij炎而不伴有临床标准者。

　　鉴于ny标准过于严格，vander linden 等在家族和人群调查的基础上，于1984年提出修改的纽约标准(mny标准)，提高了as 诊断的敏感性。其临床标准：(1)腰痛、僵3 mo以上，活动改善、休息无改善；(2)腰椎前、后、侧屈受限；(3)胸廓活动度低于同龄、同性别正常人。放射学标准：(1)双侧sij炎≥ⅱ级；(2)单侧sij炎ⅲ-ⅳ级。

　　诊断：(1)肯定as。符合放射学标准和1项以上临床标准；(2)可能as。符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准，除外其他原因所致sij炎者。

　　对as早期诊断的研究　由于mny标准仍不能满足as早期诊断的需要， 风湿病学工作者进行多方面的工作，以冀达到早期诊断的目的。主要有下列几个" 方面。

　　 1　对as“特征性”症状的认识　1977年calin等根据临床实践，提出了as的“临床筛选标准”，即：(1)40 a以前发生的腰、腿痛或不适；(2)隐匿发病；(3)病程＞3 mo；(4)伴晨僵； (5)症状活动后改善。具备上述5项标准之4项以上者，临床可诊断as。据称其敏感性达95%，特异性85%。然而随着研究对象的改变 (主要是病种的增多)其特异性明显降低。如 vander linden 1984年检测结果，其特异性仅38%；作者1987年检测结果，特异性仅74%，blackbur n 1988年随访23例符合“临床筛选标准”病人， 36 mo后仅2例可确诊as。可见“临床筛选标准”也不能作为诊断as的依据，但道出了“炎症性腰痛”的临床特点，可谓一大贡献。

　　 2　对hla-b27在as诊断中的意义的认识　长期以来均有争论。目前" 一般认为，hla-b 27(+)有利于使我们更" 多地考虑as的诊断。但是，因为普通人群hla-b27阳性率达4%～8%，而as的患病率仅0.3%左右，即40～80名hla-b27(+)的个体中，只有3名左右可能是as。何况as病人中，还有10%左右hla-b27(-)。因此单凭hla-b27(+) 不能诊断as，而hla-b27(-)也不能除外as。

　　 3　对放射学早期sij炎的研究　鉴于as中轴关节受累几乎均从sij开始，因此其早期诊断着重于早期放射学sij炎的发现。随着影象学技术的进步，已公认ct和mri能比常规x线发现更早期的sij病变。一般认为对于常规x线sij炎ⅲ级和ⅳ级病例，为诊断目的，不需行ct或mri 检查。而x线sij炎≤ii级而临床疑似as者，应行ct检查以明确诊断［1］。虽然mri检查比ct更为优越，但花费较大，暂未能普遍使用。

　　 4　诊断标准建立　建立包括可能是早期as病例在内的诊断标准，进行随访，冀以及早明确诊断。

　　脊柱关节病和未分化脊柱关节病　血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathy, sspa)或称脊柱关节病(spondyloarthropathy, spa)和未分化脊柱关节病(undifferentiated spondyloarthropathies, uspa)，系指具有内在联系的一组多系统炎症性疾病。其临床特点为血清类风湿因子一般阴性；可累及脊柱、外周关节、关节周围结构或三者均累及；并伴各种特征性关节外表现，如急、慢性胃肠或泌尿生殖系炎症(有时可为感染)，眼前部炎症，银屑病皮肤和指甲损害，以及主动脉根部、心传导系统和肺尖损害；和hla-b27相关。本组疾病包括as、反应性关节炎(reac tive arthritis, rea)、瑞特综合征(reiter syndrome, rs)、银屑病性关节炎 (psoriatic arthritis, psa)、炎症性肠病性关节炎(inflammatory bowel disease arthritis, ibda )、幼年发生的脊柱关节病(juvenile spondyloarthropathy, jspa)，以及各种尚难分类的脊柱关节病—　—未分化脊柱关节病(uspa)。as为spa的原型［2］。uspa系指一组具有spa的临床、实验室、放射学和遗传学特点，而又不能诊断目前已知的任何一种" 脊柱关节病(当然包括as)的病人。uspa不是疾病分类学中的某种独立疾病，也不是某种综合征，而蕴含以下意义：(1)为某种spa的早期，以后将发展为某种典型的spa；(2)临床表现没有完全发生，即为某种典型spa的“挫顿型”或“流产型”；(3)不能分化为某种典型spa的某种重迭综合征；(4)将来可以分类，但目前尚未能定义的某种spa［3］。

　　 脊柱关节病(包括未分化脊柱关节病)的诊断　鉴于多数uspa最终发展为a s，近年来颇为国内外专家重视。目前spa(当然包括uspa)的诊断常用欧洲脊柱关节病研究组 (essg)标准和amor标准［4］。

　　 1　essg标准　炎症性腰痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎，加阳性家族史、银屑病、炎症性肠病、尿道炎、宫颈炎或关节炎前1 mo内急性腹泻、交替臀区痛、附着点炎、sij炎等之1 项，可诊断spa。

　　 2　amor标准　临床症状及过去史(各项圆圈内为分数)　a.腰或背夜间痛、晨僵①；b.非对称性寡关节炎；c.臀部痛①交替臀部痛②；d.腊肠样指(趾)②；e.足跟痛或其他肯定附着点痛②；f .虹膜炎②；g.非淋菌性尿道炎或宫颈炎(同时发生或发病前1 mo内发生)①；h.同时或发病前1 mo内急性腹泻①；i.银屑病和(或)龟头炎和(或)炎症性肠病史②。放射学表现　j.sij 炎(双侧≥2级，单侧≥3级)③。遗传背景　k.hla-b27(+)和(或)as，rs，眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病家族史②。治疗反应　l.对非甾体抗炎药反应良好，停药痛复发②。诊断上述12项中积分达6分及以上者可诊断spa。

　　1997年汕头会议提出的as诊断方案［5］，系协作组商定作为国内流行病学研究用的分类标准，是否符合我国实际，尚待广泛的研究。

　　作者单位：汕头大学医学院，广东汕头515031

　　参考文献

　　1 周修国，林顺发，柯维旭，曾庆馀. 强直性脊柱炎骶髋关节的ct检查. 中华放射学杂志 1991；25：333.

　　2 曾庆馀，绪言. 见：曾庆馀，主编. 强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱关节病. 北京：华夏出版社；1994. p 1-4.

　　3 zeidler h, mau w, khan ma. undifferentiated spondyloarthropathies. rheum dis c lin north am 1992; 18: 187.

　　4 amor b, dougados m, khan ma. management of refractory ankylosing spondylitis a nd related spondyloarthropathies