【摘要】 探讨冠心病患者经皮冠状动脉支架置入术前、后血浆中血栓调节蛋白(thrombomodulin，tm)和纤溶酶原激活剂抑制剂1(pai1)水平的变化。方法:测量42例冠心病患者支架置入术前后tm及pai1的水平，并与16例经冠状动脉造影（cag）诊断正常者为对照组比较。结果:支架置入术前、术后24h和48h的血浆tm和pai1水平均高于正常对照组，经支架置入治疗后，两者能够明显的下降，尤其是在48h后与正常对照组没有显著性差异（p>0.05）。结论:支架置入术后，冠心病患者血浆中tm和pai1水平降低，提示tm 水平在一定程度上可以反映冠状动脉粥样硬化内皮损伤的范围和程度，其作用机制可能与pai1水平有关。
【关键词】 冠心病 经皮冠状动脉介入治疗 血栓调节蛋白 纤溶酶原激活剂抑制剂
changes of thrombomodulin and plasminogen activator inhibitor1 in patients with coronary artery disease after pci treatment
fu ping1, pei xiaodong1,hu jing1,li tingfu2
(1.department of cardiology,fengtian hospital affiliated to shenyang medical college,shenyang 110024,china;2.department of geriatrics,the first hospital affiliated to china medical university)
abstractobjective:to inquire changes of thrombomodulin(tm)and plasminogen activator inhibitor1(pai1)before and after pci treatment in patients with coronary artery disease.methods:the level of tm and pai1 before and after pci treatment in 42 patients with coronary artery disease as experiment group and 16 normal people as control group were measured.results: compared with the control group, before the pci treatment these two indicators of the experiment group were very high, but after treatment they declined obviously.there was no significant difference between two groups after 48 hours treatment (p>0.05).conclusion:the level of tm and pai1 can be decreased after pci. to a certain extent, the level of tm can use to measure coronary artery disease endothelial cell injury and damage indicators, and the coronary artery disease mechanism may be related to the level of pai1.
ｋｅｙ ｗｏｒｄｓcoronary artery disease; percutaneous coronary intervention; thrombomodulin; plasminogen activator inhibitor1
冠心病是一种多因素疾病，目前发病机理还不清楚，其发生发展与内皮、血小板及纤溶活性等密切相关。WWW.11665.Com经皮冠状动脉介入治疗（pci）目前已被广泛应用于冠状动脉粥样硬化心脏病的治疗，但pci 可能导致心肌缺血再灌注损伤、冠状动脉再狭窄等副损伤。这些副损伤可能与血小板和纤溶活性相关，血栓调节蛋白(thrombomodulin，tm) 是内皮细胞膜糖蛋白，凝血酶的受体，由于蛋白c 活化系统在调控血栓形成及溶解中发挥重要作用，tm作为其辅助因子也日趋受到人们的关注，研究发现tm与冠心病关系密切。纤溶酶原激活剂抑制剂1(pai1)是纤维蛋白溶解的中枢性调节剂，增加会导致血栓前状态的纤维蛋白溶解活度降低，所以pai1在许多研究中被认为是血栓栓子并发症的重要危险因子。因此本研究选择了反应血小板功能的指标，测定pci术前后血浆tm和pai1，旨在探讨影响pci的疗效因素和冠心病的发病机制。
1 对象与方法
1.1 研究对象 冠心病诊断按照1979 年who 制定的标准。2006年4月至2007年3月我院收治的冠心病患者42 例，其中男22 例，女20 例，年龄46～78（65.8±5.7）岁，给予pci治疗。经冠状动脉造影诊断正常者为对照组16例，男 10例，女6 例，年龄54～75（66.4±3.2）岁，两组年龄比较差异无显著意义( p> 0.05) 。
1.2 研究方法 研究对象均于pci术前、术后24h、48h采集静脉血1.8 ml,1∶9的3.8% 枸椽酸钠0.2ml抗凝, 2h 内以3 000r/min 离心10min。留取上清, 保存于- 80℃冰箱。待标本齐全后37℃解冻, 用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测量tm 浓度，试剂盒由american diagnostica公司提供, 酶标仪为biorad550 型。用底物发光法测定血浆pai1 ,试剂盒购于上海太阳生物技术公司。
tm测定原理：elisa双抗体夹心法，生物素标记的肤以及未标记的的肤(标准样品或待测的样品)放在一个孔中混合，生物素标记的肤与标准肤和被测样品竞争抗体结合部位。温育后，没有结合的生物素标记肤被洗脱，加入抗生蛋白链菌素共扼过氧化辣根酶(sahrp)与固定的一抗/生物素肤复合物。洗掉多余的sahrp, tmb (3, 3', 5, 5'四甲基二盐酸联苯胺)与结合的hrp反应。颜色的密度与一抗结合生物素的量一致。当有更多的无生物素肤竞争有限的抗体结合部位，生物素肤/sahrp的复合物则越少，那么底物的颜色越浅。pai1测定原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法原理测定血浆中pai1水平。包被抗人pai1抗体与待测血浆中的pai1结合，加入酶标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈显色反应。492nm处测得的a值与待测血浆中的pai1呈正比。
1.3 统计学方法 数据以x ±s 表示,各测定值在各组间的比较先经方差齐性检验后行单因素方差分析,各组内各测定值术前后比较用两样本均数比较的t 检验。p< 0.05 为差异有显著性。
2 结果
通过对正常对照组和冠心病患者pci术前、术后24h和48h的血浆tm和pai1测定、比较分析。冠心病患者tm和pai1水平均高于正常对照组，通过pci术治疗后，两者能够明显的下降，尤其是在48h后与正常对照组没有显著性差异（p>0.05）。见表1所示。表1 pci术前、后tm和pai1的变化注：1）与对照组比较p<0.05
3 讨论
冠心病已经成为世界范围内的严重威胁人类健康的常见病和多发病。在我国，年病死率平均为3%, 随着pci的成熟，操作者经验的日趋丰富，使得介入治疗在临床中得到广泛地应用，并且成功率也由60%～70%提高到90%以上，但pci也存在着不足之处，不能从根本上解决cad的危险因素和已经发生的不可逆心肌缺血性损害，而且术后较高的再狭窄率直接影响了临床效果，在一定程度上限制了pci的进一步推广。
pci术后再狭窄的发病机制至今尚未完全阐明，血管损伤诱导的平滑肌增殖和内膜增厚是其重要病理特征，其发生与内皮剥脱损伤后多种神经体液和局部因子的调节紊乱有关，可能多种机制介导了再狭窄的发展，包括血管活性物质如：内皮素（et1）、一氧化氮(no)、血管紧张素ii (angii )，生长因子如:血小板源性生长因子(pdgf )、成纤维细胞生长因子(fgf )、转化生长因子(tgf)等。研究表明，介入治疗对血管的损伤及随之而来的血管活性物质的释放在支架术后再狭窄中起重要的作用。其中pai1可能在pci术后再狭窄的调节机制中发挥重要作用，拮抗内皮素可能是防治pci术后再狭窄的新途径。
1983年首次发现pai1是一种单链糖蛋白，是丝氨酸蛋白酶抑制剂，由379个氨基酸组成，分子量约为50kd。血浆pai1有两种形式，活性型和潜在活性型。活性型和血浆玻基结合素（vitronectin）结合，形成稳定复合物，防止被氧化，可提高pai1的稳定性2倍。在细胞外基质中大部分pai1与玻基结合素结合而成活性状态。正常人活性型pai1仅占3%～4%，大部分以潜在活性存在。pai1由内皮细胞、肝细胞、平滑肌细胞、脂肪细胞、单核细胞、血小板等分泌合成，但内皮细胞、肝细胞、血小板等是pai1的主要来源。pai1的生理作用是机体防止血管内血栓形成的主要保护途径。纤溶酶原经组织型纤溶酶原激活剂（tpa）和尿激酶活化生成纤溶酶而发挥作用。纤维蛋白溶解受tpa和pai1调节。pai1是血浆中tpa和尿激酶的主要生理性抑制剂。tpa和pai1间平衡失调就会导致病理过程，引起出血或血栓形成。斑块中pai1活性增加，纤溶酶缺乏，纤维蛋白溶解活度降低，从而可导致血栓形成[1]。
tm是位于内皮细胞膜表面的糖蛋白,具有清除凝血酶、活化抗凝因子蛋白c(pc) 及促进纤维蛋白溶解等多种功能,在调控血栓形成和溶解中起重要作用; 当血管内皮细胞受损时tm便从细胞膜中脱落释放到血中使血浆tm 水平增高。正常条件下内皮细胞参与调节血管紧张度、免疫反应、脂质代谢及内皮下基质合成, 使血管系统保持非凝血的状态。内皮细胞做为组织与血液之间的防线, 它的损伤是导致许多疾病发生发展的重要环节。因此，血浆tm是血管内皮细胞损伤和破坏的一个新标志[2]。
本研究发现pci组的tm和pai1值在术前高于对照组( p< 0.05) ，说明凝血-纤溶系统的失衡可能是造成冠心病的机制之一。tm和pai1 在术后24h和48h能明显降低，这与文献报道的相一致[3]，说明pci作为一种机械血管再通术，对纤溶系统无直接影响，因而显出与溶栓药物不同的治疗特性，因为用尿激酶溶栓可能会导致pai1 的升高(由于纤溶酶增加而导致血小板活化,继而使pai1增加所致)。这就可以说明凝血-纤溶系统失衡、血小板血栓形成这些均是pci后冠状动脉再狭窄的病理生理基础。因此，利用血浆tm 测定可作为评价冠心病的一个重要指标为pci治疗提供依据, 同时也可以用来对一些药物的保护内皮功能、对抗过度炎症反应的作用进行评价[4]。这都表明血浆tm 作为一项血管内皮细胞损伤的重要标志物值得进一步研究、推广和进一步研究其病理过程。
【参考文献】
［1］falk e.coronary thrombosis:pathogenesis and clinical manifestations［j］.am j cardiol,1991,68:28-35.
［2］esmon ct. the role of protein c and thrombomodulin in the regulation of blood coagulation［j］.j biol chem, 1989 ,264 :4743-4752.
［3］kamikura y, wada h , yamada a , et al . increased tissue factor pathway inhibitor in patients with acute myocardial infarction［j］.am j hematol , 1997 ,55 :183-187.
［4］ambrosi p, aillaudm f, habibg, et al. fluvastat in decreases soluble thrombomodulin in cardiac transplant recipients[j ]. th romb haemost, 2000, 83: 46-48.
