老年糖尿病合并脑卒中的临床危险因素
【关键词】 老年2型糖尿病;脑卒中
【摘要】 目的 探讨海南省老年2型糖尿病合并脑卒中的临床特点，并对其相关的危险因素进行分析。方法 回顾性对海南省180例老年2型糖尿病合并脑卒中组、非糖尿病脑卒中组及糖尿病无卒中组的临床病历资料(患者的基本资料、体重指数、血压、血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、脂质代谢水平和临床表现等)进行分析比较。结果 老年2型糖尿病并脑卒中患者中高血压的发生率(67%)高于非糖尿病脑卒中组及糖尿病无卒中组(p<0.05)。老年糖尿病合并脑卒中组以缺血性脑梗死多见(83%)，更容易出现肢体偏瘫(p<0.01)和失语(p<0.05)。血脂、血糖、尿酸、纤维蛋白原的水平高于糖尿病无卒中组和非糖尿病脑卒中组(p<0.05)。采用logistic逐步回归分析显示，体重指数、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压和餐后血糖水平与脑梗死显著相关(or分别为0.59、2.29、0.78、2.31和0.06)。结论 老年糖尿病合并脑卒中时有特征性临床表现模式，血糖控制不佳，高血压、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原是老年2型糖尿病并发脑卒中主要危险因素，影响预后。
【关键词】 老年2型糖尿病;脑卒中
糖尿病(dm)是脑卒中的独立高危因子,同时也是导致其病死率升高的重要因素,糖尿病合并脑卒中,主要与长期糖尿病引起的血管病变和血液流变学异常有关,其主要表现为缺血性脑卒中。WWw.11665.COM老年ⅱ型糖尿病占ⅱ型糖尿病总人数的50%，其死亡者3/4为缺血性心脏病与脑卒中〔1〕。糖尿病合并脑卒中受许多因素的影响，糖尿病不仅携带多个危险因子，且其本身作为危险因子，在诸多心血管疾病危险因子中致病危害性可能最大〔2〕。笔者针对我院180例老年2型糖尿病合并脑卒中患者的临床表现及危险因素进行了回顾分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2008年1月至2009年11月间收治的180例老年糖尿病合并脑卒中、非糖尿病脑卒中及糖尿病无卒中住院患者。所调查的180例患者中，男性103例，女性77例;年龄62～79岁，平均(67.5±8.7)岁。糖尿病诊断采用1999年who、idf公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同的诊断标准，患者均为2型糖尿病。糖尿病史2.5～13年。分别使用过双胍类、磺脲类、葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平)及胰岛素〔普通胰岛素，中短效混合胰岛素(诺和灵30r)，中效胰岛素(诺和灵n)〕降血糖治疗。空腹血糖4.2～15.5 mmol/l，平均7.8 mmol/l，餐后2 h血糖6.0～27.2 mmol/l，平均15.5 mmol/l。血压诊断按1998年第七届世界卫生组织/国际高血压联盟和1999年10月《中国高血压防治指南》的标准，即：收缩压≥140 mmhg，舒张压≥90 mmhg。脑卒中主要采用由脑部ct或者脑部mri检查，符合全国第4次脑血管学术会议制定的脑血管病诊断标准及分类。其中，缺血性脑卒中主要包括tia、脑血栓形成、腔梗、脑栓塞。发作时间为诊断糖尿病当年～13年。从老年2型糖尿病合并脑卒中患者中随机抽取60例(男32例，女22例)，平均(64.6±5.3)岁;从非糖尿病脑卒中患者中随机抽取60例(男34例，女32例)，平均(67.0±4.2)岁;从糖尿病无卒中患者中随机抽取60例(男37例，女23例)，平均(63.8±7.9)岁。
1.2 研究方法
比较3组患者的基本资料、临床表现，脂质代谢水平、血糖、尿酸、纤维蛋白原的血清含量及头颅ct或者mri的检查结果。脑卒中临床分型参照bamford〔3〕提出的ocsp分型，将脑梗死分为4个临床亚型：①全前循环梗死(taci)。表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高神经活动障碍(意识障碍，失语，失算，空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面，上与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。②部分全前循环梗死(paci)。表现有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较taci局限。③后循环梗死(poci)。表现为各种程度的椎基动脉综合征：同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉);双侧运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。④腔隙性梗死(laci)。表现为腔隙综合征。
1.3 统计学分析
采用spss12.0统计软件，计数资料以构成比表示，计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验，相关分析用logistic逐步回归分析。
2 结 果
2.1 基本情况
与非糖尿病脑卒中组及糖尿病无卒中组比较，2型糖尿病并脑卒中老年患者较少饮酒、吸烟，但高血压患者比例更高，缺血性脑梗死更常见，见表1。
2.2 实验室检查
糖尿病合并脑卒中组空腹血糖、纤维蛋白原、血脂、尿酸等明显高于非糖尿病脑卒中组和糖尿病无卒中组(p<0.05)，见表2。表1 三组患者的基本情况及头颅c t及mri比较
2.3 临床表现
糖尿病合并脑卒中患者更容易出现肢体偏瘫和失语，见表3。
2.4 logistic回归分析
测量患者的体重指数、血压、血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、脂质代谢水平等多项指标进行logistic回归分析。结果显示，体重指数、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压和餐后血糖水平与脑梗死显著相关，其or分别为0.59、2.29、0.78、2.31和0.06。表2 三组血糖、血脂、纤维蛋白原、尿酸水平比较表3 糖尿病合并脑卒中组，非糖尿病脑卒中组的临床表现比较
3 讨 论
高血压是糖尿病合并脑卒中的第一危险因素。这主要是因为在高血压发病过程中胰岛素抵抗起了相对重要的作用〔4，5〕。本研究结果显示，糖尿病组大片状脑梗死较非糖尿病组多见，是脑梗死合并糖尿病患者病情重、病死率高的原因之一。糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱。糖尿病患者在糖代谢过程中外周各脏器对胰岛素的敏感性降低，而胰岛b细胞又保持持续分泌胰岛素的功能，结果导致代偿性高胰岛素血症，促进高血压发生。血压升高可导致脑小动脉收缩，继而引起小动脉肌肉层玻璃样变和管腔变硬，静脉床的灌注过度增高导致充血、水肿或出血引起出血性脑卒中，当血压下降时即引起脑部灌注不足而导致脑组织缺血，引起缺血性脑卒中〔6〕。
大量流行病学研究也证实高血压是脑梗死独立、重要的危险因素，特别是收缩压的升高可增加糖尿病脑梗死的危险性。本研究结果也显示高血糖可导致血浆渗透压升高，肾小管对na+重吸收增加，使血容量增加等因素导致收缩压升高。高血糖状态促进糖在肾小管的吸收，增加血循环的有效渗透压;同时高血糖促进血管内皮细胞增生，可显著损害患者的血管内皮功能。糖尿病并脑卒中的病理基础，一旦血压变化就易导致脑梗死及脑出血〔6〕。临床表现上多躯体运动方面的功能缺陷，表现为侧肢体活动不灵、无力、麻木、言语不清和假性球麻痹。中枢神经系统病变可有乏力、记忆力减退、注意力不集中、抑郁或时有急躁，少数病例表现兴奋多语、谵妄，亦可有视、听方面各种幻觉。晚期病例有嗜睡、表情淡漠，逐渐进入昏迷。长期的高血糖增加非酶促糖化反应，使糖基化终末产物生成增加，致使局部血小板聚集并黏附于血管壁，合成各种活性物质最终形成血栓，促进动脉粥样硬化及血管狭窄，因此，糖尿病患者容易发生脑梗死，其中发生脑梗死部位尤以腔隙性梗死和后循环脑梗死最多见〔6～9〕。
在英国糖尿病前瞻性研究(ukpds)试验中，接受二甲双胍强化治疗的患者除了降低42%的糖尿病相关死亡外，还可降低39%的心肌梗死风险和41%的脑卒中风险〔7〕。二甲双胍可以减轻体重，改善胰岛素敏感性，而发生低血糖及乳酸酸中毒的风险很低。因此，早预防、早诊断和早治疗是治疗黎族老年糖尿病合并脑卒中的有效办法，严格控制血糖，积极采取降压、调脂、降尿酸及纤维蛋白原等综合措施，可改善老年糖尿病合并脑卒中患者的预后，降低致残率和病死率。
【参考文献】
1 peter al,davidsonmb.use of sulfonglurea agents in older diabetic patients〔j〕.clin geriate med,1998;6(4):90320.
2 金文胜，潘长玉.糖尿病治疗新观念：心血管疾病危险的综合控制〔j〕.国外医学·内分泌分册，2003;23(1)：12.
3 bamford j.classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction〔j〕.lancet，1991;337(8756):1521.
4 李 玮.糖尿病合并高血压的降压治疗〔j〕.山西医药杂志,2009;38(b06):535.
5 傅建辉，吕传真，洪 震，等.糖尿病对缺血性卒中的复发和预后的影响〔j〕.中国糖尿病杂志,2003;(11):386.
6 李中明,徐沙丽,廖 彬,等.老年糖尿病合并脑卒中的临床分析〔j〕.内科急危重症杂志,2009;15(5):2479.
7 adler ai ，stratton im ，nei ha，et al.association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complication of type 2 diabetes(ukpds 36)：prospective observational study〔j〕.bmj，2000;321：412.
8 钟立新，黄东挺，余 红.老年糖尿病合并脑卒中的临床研究〔j〕.广西医学,2006;28(7):700.
9 邓 艳,张朝典.糖尿病患者血液流变学、血小板聚集功能及血脂检测的意义〔j〕.内科急危重症杂志,2007;13(3):306.
