腹腔镜结直肠癌的切除技术及临床评价
【关键词】 腹腔镜;结直肠肿瘤;切除术;治疗结果
【摘要】 目的 探讨腹腔镜结直肠手术的优势、手术方法及治疗结直肠良恶性病变的临床应用价值。方法 回顾性分析68例腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料，并对其临床资料、手术方式及随访结果进行总结。结果 除1例中转开腹外，其余67例均在腹腔镜下完成手术，手术时间平均135 min，术中出血量平均110 ml，术后肠蠕动恢复时间平均36 h，术后平均住院8 d，术后用止痛剂6例，术后无出血、吻合口漏、伤口感染等并发症，无术后死亡病例。结论 腹腔镜下结直肠癌根治手术，安全可靠，出血量少，肠功能恢复快，而且具备操作安全、微创、恢复快的优点。
【关键词】 腹腔镜;结直肠肿瘤;切除术;治疗结果
腹腔镜手术作为微创伤手术的出现，对外科是一大发展，也是一大挑战。它具有创伤小、安全性高、并发症少、康复快、住院时间短等优点，具有一定的吸引力。本院自2004年3月至2007年12月共施行腹腔镜结直肠癌根除术68例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例中，男41例，女27例;年龄25～85岁，平均年龄52岁。中上段直肠癌11例(距肛缘≥7 cm)，低位直肠15例(距肛缘5～7 cm)，回盲部肿瘤7例，结肠肝区肿瘤5例，结肠脾区肿瘤5例，降结肠肿瘤7例，乙状结肠癌8例，直肠息肉癌变8例，横结肠肿瘤2例。wWw.11665.CoM肿瘤直径1.5～10 cm，平均4.6 cm。dukes分期a期14例，b期25例，c期27例(c1期16例，c2期11例)，d期2例。病理类型：高分化腺癌11例，中低分化腺癌26例，低分化腺癌16例，未分化癌2例，黏液腺癌8例，印细胞癌2例，腺瘤癌变3例。所有病例均于术前经结肠镜检查，活检病理检查确定诊断，b型超声(b超)及ct检查：无腹膜广泛转移，无肿瘤远处器官转移，无肠梗阻及明显腹胀或肿瘤穿孔并腹膜炎，无肿块固定或侵犯邻近器官并形成内瘘。
1.2 方法 均采用气管插管，静脉复合全身麻醉下进行，患者体位根据手术方式不同选择，气腹压力设定为13～15 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，脐部10 mm观察孔，置入腹腔镜，主操作孔位置而定和辅助操作孔视病变部位而定，采用4孔或5孔法。手术操作过程基本同文献报道[1]，但应注意以下几个方面。
1.2.1 直肠前切除术(dixon术式):充分暴露盆腔以及douglas窝，女性患者先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。本组38例行此术式。
1.2.2 miles术:术者在镜下完成腹腔内游离后于左下腹作一切口拖出乙状结肠，切断后远端回纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，按传统方法完成手术。
1.2.3 右半结肠切除术:解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。游离回肠末段约15～20 cm和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。本组7例行此术式。
1.2.4 乙状结肠切除术:手术操作基本同直肠前切除术，切除后在体外行手工吻合2例，以双吻合器吻合2例。
2 结果
本组68例，腹腔镜下手术成功67例，其中1例因直肠下段肿瘤巨大，盆底游离困难，改为传统miles手术。手术时间110～210 min，平均135 min。手术出血量10～280 ml，平均出血量110 ml。所有标本残端无肿瘤细胞残留、浸润，术后恢复顺利，1～4 d胃肠道功能恢复并下床活动，平均36 h。6例第1～2 天应用了止痛药，腹腔引流量术后当天≤50 ml，次日≤30 ml，3～5 d拔除引流管，术后无出血、吻合口瘘、切口感染等并发症发生。住院时间5～14 d，平均8 d。术后排尿困难1例，保留导尿管10 d后能自行排尿，大便次数增多4例，5～10次/d，经调整饮食及训练排便习惯，1个月后基本正常。直肠癌术后吻合口狭窄2例，经扩肛治疗3个月后正常。所有患者术后均得到随诊，并按常规进行化疗和其他综合治疗，随诊3～28个月，除1例术后4个月发生肝脏多灶转移，再行介入治疗，其他病例无局部复发，无穿刺点及腹壁切口种植转移，全组至今无死亡。
3 讨论
3.1 腹腔镜技术与结直肠外科 1990年6月，美国医生jacobs等[2]开展第1例腹腔镜结直肠肿瘤手术后，1993年英国医生guillou等[3]报道了59例腹腔镜结直肠癌手术的初步经验，并证明了其技术上的可行性。国内郑民华等[4]在1993年11月率先开展了腹腔镜结直肠切除术，随着腹腔镜技术在结直肠外科领域的应用范围不断地得到拓展和深入，这一微创技术已被越来越多的外科医生接受并掌握应用，开展的手术种类基本上包括了全部结直肠手术种类，在直肠癌手术中，有视野更广和更清晰的优势。就腹腔镜行结直肠手术的操作技能而言，腹腔镜完全能和传统开腹手术一样进行结直肠癌根治性切除。本组dukead期的直肠癌病例，平均出血量86.5 ml，肠功能恢复平均时间18 h，显示腹腔镜直肠癌手术具有出血少、创伤小、肠道功能恢复快、能较早恢复活动、减少肠粘连等优越性。对于duked期的患者，能较早地接受进一步的综合治疗。
3.2 腹腔镜结直肠手术特点 腹腔镜技术无论从技术操作上还是从肿瘤根治原则上都适用于结直肠外科领域并具有广阔的前景。但是，要完成好腹腔镜下的结直肠手术，必须具有丰富的肛肠外科基础，术中注意预防出血和严格的无瘤技术原则是开展好腹腔镜结直肠外科技术的关键。术中应重视的几个问题：(1)寻找正确的解剖平面进行解剖，手术过程必须始终保持正确的平面;(2)保持术野清晰，手术过程中如有少量渗血，可经穿刺口置入小纱块有利保持清晰，切忌在术野不清的情况下冒然解剖，这将引起更多的渗血，甚至是周围脏器的损伤;(3)防止周围脏器的损伤，笔者的经验是，在离断肠系膜下血管前，先显露保护左侧输尿管;(4)低位直肠癌切除时，远端吻合部直肠肠管应“裸化”，彻底清除吻合部远端直肠系膜、周围脂肪和淋巴组织，有利于切割闭合器顺利完成直肠远端肠管的离断闭合。
3.3 腹腔镜结直肠手术不适合的情况 (1)肥胖患者，dukes b期以上;(2)肿瘤直径>6 cm，肠系膜根部有明显肿大的转移淋巴结;(3)肿瘤已明显外侵或侵犯至邻近器官如子宫、膀胱、输尿管等，肛门指检肿瘤较固定;(4)大肠癌出现梗阻或穿孔征象;(5)小骨盆伴中、下段直肠癌且肿瘤较大。
3.4 与开腹tme(全直肠系膜切除术)相比，腹腔镜具有以下优势 (1)对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确;(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切;(3)超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。本组资料显示，腹腔镜辅助下结肠癌根治术是一种有效的治疗方法，腹腔镜胃肠手术的近期效果良好，手术切口小，伤口并发症少，伤口疼痛轻;胃肠功能恢复快、进食早;具有免疫保护优势，患者下地活动和恢复正常活动均早于开腹手术患者;住院时间短，由此奠定了腹腔镜下结肠直肠癌切除术的基础。手术的关键是严格掌握手术指征。一般适用于dukes分期b期以内的患者，对于侵犯邻近脏器、组织而需行切除邻近结构的肿瘤以及肿块过大(8～10 cm)需较大腹部切口取出标本的肿瘤最好行开腹手术[5]。
腹腔镜结直肠手术治疗结直肠良性病变与腹腔镜胆囊切除术(lc)一样，具有腹壁切口小、创伤小、术后机体应激反应小、患者痛苦少、胃肠道功能恢复快、下床活动早等优势，已逐渐被大家所公认[6,7]。但用于癌症手术，存在问题：(1)能否达到根治要求;(2)开窗部位复发的问题。引起开窗部位复发的因素很多，但更重要的与外科医师的操作相关，反映了一个“学习曲线”，并非腹腔镜手术所固有。在手术方法上，除了全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术外，最近又发展了无气腹用手辅助手术，使直肠切除和分离更容易，弥补了腹腔镜手术的一些缺陷。显然腹腔镜手术还在发展，有待改进。自1993年以来共为15例结直肠肿瘤施行腹腔镜结直肠切除术的体会，其中10例是直乙结肠癌，术中和术后均无并发症，亦无复发，初步结果虽然良好，但这些都是严格选择的病例[5]。为了保证腹腔镜直肠切除术的疗效，应遵循下列原则：(1)初起时应固定一组人员操作，以便较快地掌握手术要点，有利于降低手术病死率和复发率;(2)严格选择病例，仅适用于良性病变、早期癌肿和局限于肠壁的癌肿，并要求体型不胖者;(3)手术如感困难，应及时中转剖腹，切勿犹豫以免增加并发症。
【参考文献】
1 丁卫星，甄作均，邓建中，等.腹腔镜直肠全系膜切除术.中华胃肠外科杂志，2002，2：9598.
2 jacobs m，wedeja jc，goldsiein hs.minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy).surg laparo endosc，1991，1：144147.
3 guiliou pj，darzi a，monson jr.experience with lap-aroscopic colorectal surgery for maligment disease.surg oncol，1993，2(suppl 1)：4349.
4 段国强，李冬斌，周保军，等.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治.河北医药，2008，30：13031304.
5 郑民华.腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价.中华外科杂志，2005，43：11051108.
6 whelan rl，franklin m，holubar sd，et al.postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans.surg endosc，2003，17：972978.
7 lezoche e，feliciotti f，paganini am，et al.laparoscopic colonic resection.j laparoendosc adv surg tech a，2001，11：401408.
