【摘要】 目的 观察依达拉奉联合单唾液酸四己糖神经节苷酯(gm1)治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法 选择102例发病48 h内的急性脑梗死患者,随机分为2组。治疗前及治疗后7、14、30、90 d分别进行欧洲卒中评分(ess)、barthel指数量表(adl)评分，判定疗效,计算有效率。结果 治疗组总有效率56.6%，对照组32.7%，2组相比差异有统计学意义(p<0.01)。治疗组未见严重不良反应。结论 依达拉奉联合神经节苷脂治疗急性大面积脑梗死安全有效。
【关键词】 脑梗死; 依达拉奉; 单唾液酸四己糖神经节苷酯(gm1);疗效
【abstract】 objective to observe the clinical efficacy of edaravone combined with gm1 on acute cerebral infarction of large area.methods total 102 patients with acute cerebral infarction of large area were randomly divided into two groups.one was the treatment group(n=53) which was treated with edaravone injection 30 mg in sodium chloride injection 250 ml, iv gtt, bid, accompanied by gm1 injection 80 mg in sodium chloride injection 250 ml, iv gtt, qd, for 14 days.the other was control group(n=49) which was treated with edaravone injection 30 mg in sodium chloride injection 250 ml, iv gtt, bid, accompanied by citicoline injection 0.75 g in sodium chloride injection 250ml, iv gtt, qd, for 14 days.all patients were administrated mannitol injection and hemodilution, and all of them received the examination of ct or mri before and after the treatment.before treatment and at 7th, 14th, 30th and 90th day after treatment, the neurological deficits and activities of daily living (adl) were evaluated by european stroke scale (ess) and barthel index respectively.results the recovery degree of nervous function in treatment group was much better than that of control group(p<0.01).effective rates were 56.6% and 32.7% in the treatment group and control group respectively, with a significant difference between the two groups(p<0.01).no severe sideeffect was detected in the treatment group.conclusion the therapy of edaravone combined with ganglioside gm1 is effective and safe in treating acute cerebral infarction of large area.
【key words】 cerebral infarction; edaravone; ganglioside gm1; curative effect
大面积脑梗死病情凶险，病死率、致残率高。www.11665.CoM目前，针对大面积脑梗死尚无特异性手段。溶栓疗法治疗急性脑梗死疗效确切,但对于大面积脑梗死，早期溶栓反而增加病死率[12]。近年来，有学者报道应用依达拉奉(edaravone)治疗急性大面积脑梗死，可降低病死率，但不能显著改善存活者的神经功能缺损[3];另有一些学者单独应用单唾液酸四己糖神经节苷酯(gm1)治疗急性脑梗死，发现其具有促进神经功能恢复的作用[45]。200510～200902，我们使用依达拉奉联合神经节苷酯治疗急性大面积脑梗死患者53例，疗效显著。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选择我科住院患者102例，男55例,女47例,年龄40～78岁，病程<48 h;经头颅ct或mri检查确诊颈内动脉系统大面积脑梗：梗死灶最大直径>5 cm,同时累及2个或2个以上脑叶;欧洲卒中评分(ess)总分<80分,意识分>6分; 伴高血压68例,糖尿病31例,冠心病22例，高脂血症59例。除外严重心衰、肝肾功能不全、严重感染、全身衰竭、过敏体质、同期自动出院者。将患者随机分为2组： 治疗组53例， 对照组49例。2组一般资料具有可比性(p<0.05)。
1.2 治疗方法 治疗组予依达拉奉30 mg静滴,2次/d;单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射液80 mg静滴,1次/d。对照组予依达拉奉30 mg静滴,2次/d;胞二磷胆碱0.75 g静滴, 2次/d。所有药品均加入0.9%生理盐水250 ml中静滴。疗程均14 d。2组均视病情予降糖、降压及抗感染治疗，脑水肿高峰期予脱水降颅压。
1.3 疗效评估 2组患者均于入院时及治疗后7、14、30 d按ess评分标准进行神经功能缺损评分和日常生活能力评分(adl,采用barthel指数量表)。治疗结束后90 d随访。以ess和adl的增分率来判断疗效。计算方法:增分率=(治疗后积分-治疗前积分) /(100-治疗前积分)×100%。增分率分4级来判断疗效。基本痊愈:增分率86%～100%;显著进步:增分率46%～85%;进步:增分率16%～45%;无效:增分率<16%。有效率判断：以基本痊愈和显著进步为有效。
1.4 安全性评估 治疗前后查血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、头颅ct或(和)mr,严格记录不良事件。
1.5 统计学方法 使用spss 11.0 for windows，所有计量资料均以均数±标准差(±s)表示，2组治疗前后ess和adl评分比较采用t检验,2组有效率及病死率比较采用四格表资料的χ2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后2组患者神经功能缺损评分变化 治疗后7 d， ess评分2组均有上升,治疗组评分稍优于对照组,但差异无统计学意义(p>0.05)。治疗后14 d, ess评分差异有统计学意义(p<0.05); 治疗后30 d、90 d,差异有统计学意义(p<0.01)。见表1。表1 2组治疗前后ess评分比较注:与对照组比较,1)t=1.907, p=0.059;2)t=2.218, p=0.029;3)t=2.653,p=0.009;4)t=2.668,p=0.008表2 2组治疗后ess判定疗效比较 注:*有效率判断,以基本痊愈和显著进步为有效。与对照组比较,1)χ2=1.781, p=0.182;2)χ2=4.169, p=0.041;3)χ2=5.027, p=0.025
2.2 ess判定疗效情况比较 治疗组治疗后7 d、14 d,有效率高于对照组,但差异无统计学意义(p>0.05);治疗30 d、90 d后有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)，见表2。
2.3 治疗后2组患者日常生活能力评分变化 治疗后7 d, adl评分总分2组均有上升,治疗组评分稍优于对照组,但差异无统计学意义(p>0.05)。治疗后14 d， adl评分差异有统计学意义(p<0.05)。治疗后30 d、90 d差异有统计学意义(p<0.01)。见表3。表3 2组治疗前后adl评分 注:与对照组比较,1)t=1.907, p=0.059;2)t=2.218, p=0.029;3)t=2.653,p=0.009;4)t=2.668,p=0.008
2.4 adl判定疗效情况比较 治疗组治疗后7 d、14 d, 有效率均增高，治疗组高于对照组,但差异无统计学意义(p>0.05); 治疗后30、90 d后, 有效率高于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)。表4 2组治疗后adl判定疗效情况比较注: *有效率判断,以基本痊愈和显著进步作为有效。与对照组比较, 1)χ2=1.328, p=0.249;2)χ2=5.915, p=0.015;3)χ2=5.695, p=0.017
2.5 病死率比较 治疗组死亡8例,对照组15例,均在14 d内死亡,2组差异有统计学意义(p=0.047)。
2.6 安全性比较 2组均未见明显药物不良反应。治疗组bun轻度上升5例，alt轻度上升3例，皮疹1例。对照组bun轻度上升4例,白细胞减少1例(3.1×109/l)，尿蛋白1例(+)。2组差异无统计学意义(p>0.05)。
3 讨论
大面积脑梗死的主要原因是动脉硬化或心脏内附壁血栓脱落、动脉硬化斑块脱落,突然引起颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞所致[6]。梗死灶中心区形成坏死区,周边区为缺血半暗带。血流恢复后,一部分半暗带区细胞发生迟发性死亡，导致兴奋性氨基酸释放、神经细胞钙内流、氧自由基产生一系列瀑布式连锁反应,是脑缺血后脑功能障碍的主要因素[7]。
依达拉奉是一种新型强效自由基清除剂,脂溶性高,血脑屏障穿透率约60%，可在脑内迅速达到有效治疗浓度。通过清除自由基,抑制脂质过氧化反应,减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿;减少炎症介质白三烯的生成,降低羟自由基的浓度,能缩小缺血半暗带发展成梗死的体积,抑制迟发性神经元死亡[8]。
神经节苷酯类(gangliosides)主要活性成分是gm1，在缺血、缺氧等病理过程中,脑内gm1含量下降[9],因此补充gm1对缺血性脑损伤有明显的早期脑保护作用[10]。本研究结果显示,gm1联合依达拉奉治疗脑梗死总有效率达56.6%，显著高于对照组;治疗第30天ess评分显著高于对照组。其可能作用机制:依达拉奉在发挥抗氧自由基作用时起到保护细胞膜完整性的作用,为gm1嵌入缺血神经细胞的胞膜提供了前提条件; gm1嵌入胞膜后,恢复na+k+atp酶活性,减轻细胞毒性脑水肿,恢复ca2+mg2+atp酶活性,防止ca2+超载,改善线粒体呼吸功能,改善受损脑细胞能量代谢,防止乳酸中毒,对多种炎性因子及细胞因子的表达起调控作用,对依达拉奉提供正反馈作用[11]。治疗90 d后联合组adl评分明显优于对照组,进一步验证了依达拉奉和神经节苷酯联合使用可增加对缺血缺氧条件下的神经保护作用，提高存活率，降低致残率，疗效确切,使用方便,不良反应少，值得临床推广应用。
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