[摘要] 目的：探讨临床药师开展临床药学监护的方法。方法：临床药师以1例阵发性心房纤颤行导管射频消融术患者的用药的选择，用药方案的制定，药物不良反应的观察和用药教育等实行药学监护。结果：临床药师提出的合理用药建议得到医生的采纳，防止了药物不良反应的进一步发生，提高了患者用药的知晓性、依从性，取得了满意的效果。结论：临床需要临床药师，临床药师要及时与医师和患者沟通，有利于药学监护的开展。
[关键词] 阵发性心房纤颤；临床药师；药学监护中国论文联盟
[中图分类号] r947[文献标识码]c [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-132-02
2002年1月由卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确规定，医疗机构建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。指出临床药师工作职责的核心是如何给患者用好药，其中包括临床药学监护。本文中笔者对1例阵发性房颤行导管射频消融术患者进行了药学监护，现报道如下：
1 临床资料
1.1 入院病情
患者，男性，39岁。因“阵发性心悸，头昏5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因，自觉头昏、头胀，测bp 160/110 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa），在家间断口服代文1粒，1次/d。出现无周期性肌无力，伴有心悸，呈阵发性，未予重视。2年前就诊我院诊断为“心律失常，阵发性心房纤颤”，1周前无诱因上述病情加重。Www.11665.cOm阵发性心悸，气促伴头昏。为求进一步诊治入院。患者既往有高血压、胆囊炎病史，血压最高可达160/120 mm hg，间断服药，未作系统正规治疗，血压控制不佳。否认糖尿病病史，有吸烟饮酒史。饮酒10年，每次5～8两；吸烟10年，平均每日15支。查体：体重指数（bmi）为26 kg/m2。体温（t）36℃，脉搏﹙p﹚90次/min，呼吸频率﹙r﹚18次/min，血压（bp）160/115 mm hg。神清语明，自主体位。皮肤巩膜无黄染。口唇淡红，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿性啰音。心脏听诊心率（hr）90次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹软，肝脾未触及肿大，无压痛，双下肢无水肿，饮食尚可，二便正常。辅助检查：ecg示“异位心律，心房纤颤”。心脏彩超示la：43，ra：31，rv：44，lvidd：46，lvpwd：9，ef：60%，双房偏大，主动脉瓣微量返流。实验室检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、尿便未见异常，血脂tc 7.49 mmol/l，tg 2.66 mmol/l，ldl-c 4.50 mmol/l。入院诊断：心律失常、阵发性房颤、原发性高血压3级、极高危险组。
1.2 病情评估与治疗
该患者为中年男性，既往有高血压病史，患者家族中无房颤患者，除外风心病、甲亢、心包疾病、肺部疾病、心肌病、高血压心脏病等，故考虑该患者为特发性心房颤动。该患血压最高可达160/115 mm hg，根据以往血压和在家口服降压药，可诊断为高血压3级，伴有吸烟10年，属于极高危组。ecg示异位心律，心房纤颤，hr 90次/min，心脏彩超提示目前双房偏大，根据阵发性房颤的治疗策略，结合患者病史、查体和辅助检查，制订治疗方案如下：降压、转复节律，必要时行导管射频消融、控制心室律、抗凝及改善心肌功能对症治疗。运用的药物有：络活喜、厄贝沙坦、立普妥、胺碘酮、华法林口服、低分子肝素钙皮下注射、疏血通、左卡尼汀静脉滴注。
2 药学监护的建立及效果
2.1 降压药物的选择和用药监护
患者入院时血压最高达160/115 mm hg，诊断为高血压3级，伴随肥胖、吸烟、饮酒10年史，属于极高危组。曾在家口服代文1粒/次，1次/d，血压控制欠佳。高血压为心房颤动的危险因素，因此使血压达标（140/90 mm hg）显得非常重要。根据中国2005年高血压指南，2007年esc/esh指南及美国jnc7指南，2级以上高血压（160/100 mm hg），或单药治疗血压仍未达标者[1]，采用联合用药原则，临床药师建议ccb+arb。ccb主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出。arb主要扩张小静脉，并增加静脉床流量。两者同时使用，可减轻体液流淤积，缓解下肢水肿，而且两者降压具有协同作用[1]。医生采纳，用络活喜5 mg/次，2次/d；厄贝沙坦150 mg/次，1次/d。监测bp 130/80 mm hg左右，达到目标值。口服厄贝沙坦监护肾毒性。用药前应监测肾功能、血电解质及尿常规，用药2、4周后复查血肌酐和血钾，在巩固治疗期间，应第3～6月复查血肌酐与血钾，对有双侧肾协脉狭窄或单侧功能肾肾动脉狭窄者慎用。ccb与胺碘酮合用，进一步抑制窦性心律或加重房室传导阻滞。监测心律和心率。
2.2 抗心律失常药物的应用和监护及效果
患者口服胺碘酮进行转律和控制心室率。第1、2、3天口服0.4 g/次，3次/d，第4天调整剂量0.2 g/次，3次/d，共7 d，调整剂量0.2 g/次，1次/d，共7 d，总量接近10 g。查体hr 80次/min，p 72次/min，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，药物治疗后房颤仍持续2周以上，故选择行导管射频消融术，术后胺碘酮改为维持剂量0.1 g/次，1次/d。出院时hr 70次/min，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胺碘酮具有潜在的致命性毒性，包括肺毒性、肝毒性和心毒性。胺碘酮的药物不良反应有一定程度的剂量相关性，且随着用药疗程及时间延长而增加。甲状腺功能异常为长期服药的严重并发症，发生率为2%～4%[2]，有文献报道胺碘酮可导致心脏横纹肌溶解，引起心脏猝死。因此在用药前后应监测血压、心律、心率、心肌酶、血电解质、甲状腺功能。第1周监测心电图，特别注意有否qt间期延长，以免恶性心律失常发生；第2周检查肝功能、肺功能、胸部x线片、眼科检查。该患者第4周检查：dr胸部正位片示心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。血生化示：alt 104 u/l，ast 47 u/l，γ-gt 46 u/l，示有轻度肝损害。药师建议停药观察，医生采纳。出院时检查肝功能正常。
2.3 抗凝药物应用和监护
患者入院时医生给以拜阿司匹林0.1 g/次，1次/d抗血小板不妥。房颤发生栓塞事件，具有较高的致死率和致残率，房颤发生血栓栓塞的风险取决于患者存在的血栓危险因素[3]，该患者有高血压，双房偏大，房颤，体循环栓塞形成的可能性大，属于高危人群。在非瓣膜病性房颤患者，华法林使脑卒中危险下降68%，在出血的发生率没有显著增加，抗凝降低死亡率33%[4]。该患无华法林使用禁忌证，药师建议停用阿斯匹林改为华法林。华法林最主要的不良反应为出血。因此在使用过程中要监测凝血酶原时间，控制inr值在2.0～3.0之间。该患从未使用过华法林，很难判断使用多大剂量使inr达标。服药前inr为0.94，中国人华法林的初始剂量建议为3 mg/d，该患者同时服用胺碘酮，胺碘酮有增强华法林抗凝作用药师建议初始剂量为2.5 mg/d，治疗3 d，测得inr为1.01，增加0.5 mg/d，3 d后测得inr为1.38，仍未达标，调整剂量为3.125 mg/d。1周后测得inr为2.31，达到目标值，pt为29.7 s，出院时各项检查均正常。在患者用药期间应严密观察有否鼻出血、牙龈出血、伤口出血经久不愈、观察身上有无瘀斑、紫癜。定期检查血常规，观察血尿和便血。检查肝肾功能。
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中国论文联盟2.4 他汀类药物的应用和监护
2005年ascot研究，合并至少3个心血管危险因素，且总tc≤6.5 mmol/l的高血压患者，在严格控制血压的基础上，随机接受立普妥10 mg/d，ldl-c由3.44 mmol/l降至2.32 mmol/l，冠心病和脑卒中事件下降36%和27%[1]。患者tc 7.49 mmol/l，ldl-c 4.50 mmol/l，立普妥主要降低tc、ldl-c和升高hdl-c，另外还可以改善内皮功能，抗感染抗氧化，抑制血小板活化，起到调脂、稳定斑块和抗炎作用；并且具有半衰期长，可任何时间给药的特点，选用立普妥20 mg/d。他汀类药物在使用过程中会产生肝毒性，发生率为10%，具有剂量依赖性[5-6]。观察患者的肝功能指标，预防其毒性发生。治疗前、开始后6、12周或增加剂量时检查肝功能。长期服用每年检查1次。另外严密询问患者肌肉反应情况，有无肌肉疼痛、肌紧张和肌无力。必要时测定ck，如值较高，应停止用药。还要监测患者有无横纹肌溶解，监测肾功能。告知患者特别在伴有周身不适或发热时，立即报告医师和药师。
2.5 不良反应的监护
患者应用左卡尼汀3.0 g，疏血通8 ml静脉滴注1次/d，活血化瘀，改善心肌功能。静脉滴注8 d后，临床药师查房，患者主诉两侧大腿内侧、腹股沟两侧出现米粒大小皮疹，并且逐渐增多。查看不是皮下出血点，考虑可能是过敏反应，建议停用疏血通和左卡尼汀，临床观察，加服维生素c 0.2 g/次，3次/d。停用后3 d，皮疹逐渐消退。
3 患者用药教育
由于血压有昼夜之间的显著周期变化，晨起6时后开始升高，9～10时达高峰，傍晚开始降低，夜间睡眠降至最低。告知患者每天清晨7时服药最佳，若为1日服2次，则在清晨7时和下午14～16时服用最好。高血压是心脑血管病的危险因素，控制好血压可减少冠心病、脑卒中的发生。不要随意改变用药，改变剂量和停药，提高患者用药的知晓性和依从性。
告知患者在服用华法林期间，不要短时间内食用含丰富维生素k的食物，以免对抗华法林的抗凝作用，如波菜、韭菜、豆角、蛋黄、猪肝、芒果、梨等，应保持食物品种和数量衡定，要均衡饮食。同时不要随意加用药物，如有必要，请向医师和药师咨询。出院后建立出院随访手册，填写每次inr检查结果，不可擅自停药或调整剂量。如发现有出血倾向，应及时到医院就诊，根据inr检测结果，调整用药剂量。
告知患者服用立普妥期间，避免饮食大量葡萄柚汁和柚子汁。因为葡萄柚汁和柚子汁抑制立普妥在肝脏经cyp4503a4酶的代谢，增加其生物利用度，明显升高其血药浓度，增加发生肌病和横纹肌溶解的危险性。
4 结论
药学监护是医院药学的发展之路。21世纪药师的基本任务就是实施药学监护。随着临床治疗药品的种类、剂型、商品名等不断更新和发展，临床药师可帮助临床医师更加科学合理地选择药物、监察药物之间的相互作用、防止药物不良反应事件的发生。实施患者个体化用药，提高药物的治疗效果。通过患者用药教育，提高患者的知晓性、依从性。保障患者用药的合理、安全和有效。建立与医师、护士和患者之间的相互信任，更有利于临床药学监护的开展。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-02-15）
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