作者：王小燕 廖明珠 农美芬 董小圆 韦海明
【关键词】 经直肠超声;彩色多普勒显像;前列腺癌;病 理学 ;砂粒状钙化
经直肠超声检查(trus)对前列腺癌诊断的敏感性和特异性如何〔1〕，仍是有待深入研究的课题。本文分析研究我院应用经直肠彩色多普勒超声引导下穿刺的45例前列腺肿大患者的高频超声及彩色多普勒表现，发现前列腺癌有一定的特征性表现，尤其是在弥漫性非均质改变基础上见到弥漫性砂粒状钙化，可高度怀疑前列腺癌。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年3月至2008年7月间经直肠彩色多普勒超声检查及引导穿刺的前列腺患者45例。该组病例均因尿频、尿急、夜尿增多及不同程度的排尿困难等临床症状在我院泌尿外科就诊，经直肠指诊、测定前列腺特异性抗原(psa)值并拟诊前列腺癌，经直肠彩色多普勒超声检查后，全部病例行trus引导穿刺，病理证实其中前列腺癌19例，年龄57～89岁,平均(72.63±10)岁。前列腺增生26例，年龄57～80岁，平均(69.65±6.4)岁。WWw.11665.COm
1.2 仪器与方法 采用ge logig9型彩色多普勒超声诊断仪，直肠腔内探头e8c，频率4～7 mhz)，观察前列腺内部回声改变、有无结节、多少、大小及血流分布情况，测量前列腺形态、大小、周长、面积，并测量前列腺外周区(外腺区)内动脉血流收缩期最高血流速度(vmax)、舒张期最低血流速度(vmin)及阻力指数(ri)。前列腺穿刺前清洁灌肠，超声引导下穿刺由专人操作，采用6点加可疑结节处穿刺法。
1.3 统计学方法 采用spss11.5统计软件行t检验。
2 结 果
2.1 穿刺与病理 经直肠彩色多普勒检查及trus引导下穿刺活检45例患者，经病理证实19例前列腺癌中，穿刺针数全部阳性者(即系统6点穿刺加可疑结节1～4点法)占10例，gleason评分为6～8分，部分穿刺针数阳性者4例，gleason评分为5～8分，5例为单结节穿刺阳性者gleason评分为5～10分。前列腺增生26例，超声引导穿刺证实前列腺增生伴上皮内肿瘤有5例，前列腺增生伴有慢性前列腺炎5例，随后有15例做了手术，送检病理与超声引导穿刺相同，未有发现癌变。
2.2 前列腺癌声像图表现 19例前列腺癌病例trus的图像表现特征：①形态失常或前列腺包膜不完整，内外腺分界不清或外腺明显增厚;②前列腺内部结构回声明显紊乱不均，声像图可表现多样，可为多个散在低回声区，边界不清，也可为回声强弱不等，或混杂有强回声结节，呈“地图样”改变，19例前列腺癌中即有14例表现为此类回声，单发结节5例，发生于病灶较小时，单发结节的边界及前列腺包膜相对完整;③前列腺呈弥漫性散在砂粒状钙化强回声，分布于移行区及边缘区，但于边缘区明显，部分砂粒状钙化呈簇团状，本组有13例表现为此征象。
2.3 前列腺增生声像图表现 26例前列腺增生病例，其声像图表现特点为：①形态饱满，部分失常，向膀胱内突起。②内外腺分界清晰，外腺受压变薄;③前列腺内部回声欠均匀，可轻度的强弱不等，内腺可见稍低、近等回声及稍强回声结节，边界欠清，规则，也常可见到囊性结节;④前列腺也可见到钙化强回声，但常为较大的强光团，位置常位于内腺或内外腺交界处。
2.4 前列腺血流测值结果 前列腺癌组及前列腺增生组前列腺外周区(即外腺区)平均血流各项测值的比较，前列腺癌组的vmax、vmin及ri平均值均高于前列腺增生组，但经统计学处理，只有ri值有显著差异(p<0.05)。见表1。表1 45例经直肠前列腺引导穿刺病例外周区 动脉血流各项测值的比较与前列腺增生组比较：1)p<0.05
3 讨 论
前列腺癌生物学特性的复杂性及临床症状的不显著性，已经成为近年来我国老年男性前列腺癌发病率居高不下的主要原因之一。因此随着临床医疗技术的 发展 及改进，已越来越重视对前列腺癌的早期检出率，而trus检查是目前检查前列腺疾病的重要手段之一。
近年mcneal从功能和病 理学 角度对前列腺的形态进行了深入研究和重新认识，将前列腺的腺样组织划分为：中央区、外周区、移行区和尿道周围腺区。新分区概念为迅速 发展 起来的影像学奠定了精确的解剖学基础，前列腺移行区和尿道周围区对性激素敏感(属于内腺部位)是前列腺增生好发部位。中央区和外周区对性激素不敏感(属于外腺范围)，外周区是前列腺癌易发区，移行区可发生少量前列腺癌，而中央区很少发生前列腺癌，因此 文献 都认为前列腺癌的直接征象为前列腺检出有异常回声结节，尤其是位于边缘区的低回声结节可作为前列腺癌典型超声表现〔2〕，而后又有文献将前列腺癌的声像图分为三型〔1，3〕：单纯结节型、结节浸润型、弥漫浸润型。以单纯结节及结节浸润为多见，但本组资料显示声像图特点与以往报道有所不同，主要表现为：①前列腺癌表现为单纯结节型比较少见，仅为5例，占26.3%，大部分为多结节及弥漫浸润型改变，多结节及弥漫浸润不易区分，占73.6%，声像图为前列腺形态不规则，包膜不完整，内部回声不均匀，强弱不等，可见低回声和强回声区，边界不清楚，毛刺样，可呈“地图样”改变，绝大部分(95%以上)前列腺癌发生在腺泡上皮的腺癌，腺泡型前列腺癌可多中心发生，mcneal指出多中心性发生也有可能来自前列腺内的转移，因此在一些较小的前列腺癌，其癌组织并未取代正常腺体结构，仅在正常腺区内浸润时，就会表现为单结节，如果癌肿为多中心发生或已完全破坏占据整个腺体，即可表现浸润性改变，如本组有14例前列腺癌患者穿刺6～10针全部为前列腺癌阳性，因此不能拘泥于只有发现外腺的肿块或结节才考虑前列腺癌肿;②本组前列腺癌大部分病例表现为内外腺分界欠清晰及不清晰，外腺往往不对称增厚，甚至可造成整个前列腺的对称性消失。与病理对照分析原因为前列腺肿瘤多发生于外周区，侵袭性生长是其重要特点之一，它不同于前列腺增生组，增生主要局限于移行区及尿道周围腺体的增生，使外腺明显受压变薄，因此内外腺分界明显，此外由于前列腺癌多为老年患者，健康查体意识不强，到有明显症状发现肿块时已经相对较晚。如在伴有前列腺增生的基础上发生单个癌结节，而且又发现较早，内外腺及结节的边界相对可较清晰;③以往的文献常常认为前列腺钙化或结石存在于前列腺的增生，50岁以上的男性更常见，结石或钙化直径不小于5 mm。超声的文献极少报道钙化见于前列腺癌，但本组资料显示19例前列腺癌中有13例有钙化强光点及光斑，而且其钙化强光点及光斑与前列腺增生明显不同，特点为：前列腺内见散在弥漫性砂粒状钙化，可夹杂着点、斑片状较粗糙的钙化，并可出现局部较密集点簇状钙化回声，可位于边缘区及移行区，但以边缘区(即通常所指的外腺)明显，与病理对照分析为由于前列腺内大量的癌组织死亡，对矿物质亲合力强，导致钙盐沉积〔4〕，因此癌性坏死的中心可见较小点状的微钙化，尤其是高度恶性癌、导管腺癌及弥漫浸润性癌肿、更易表现为散在砂粒状钙化，而前列腺增生的钙化往往较粗大、局限，常常发生于移行区，内外腺交界处。本组26例前列腺增生中有14例有钙化，超声表现为内外腺交界见增强光团，或呈较平滑条状强光斑。
因前列腺癌好发于外周区域，因此本组在观察前列腺血流分布的基础上着重观察及检测外周区的彩色血流分布及外周区的动脉血流vmax、vmin及ri，前列腺癌组的ri组高于前列腺增生组，与已往报道相符〔5，6〕。
综上所述，尽管认为目前超声检查多是定位诊断，对前列腺癌的诊断缺乏足够的特征性，往往相同的超声图像有不同的病理结果，而同样的病理结果也有不同的超声图像，但通过对本组资料经直肠高频及彩色超声表现并与病理改变进行对照分析，对前列腺癌的声像图表现有了更进一步认识，并从一些传统观念的思维方式解放出来，提出了前列腺癌除了经典的外腺区低回声肿块表现外，尚有一定的特征性表现，尤其是在弥漫性非均质超声表现的基础上见到弥漫性砂粒状钙化，可高度怀疑前列腺癌，结合临床症状、指诊及psa检查，从而进一步诊断及 治疗 ，有助于我们早期发现前列腺癌，有助于提高对前列腺癌的诊断符合率。
【 参考 文献】
1 王 颖,李解方,丁正东.经直肠彩色多普勒超声对前列腺癌的诊断价值研究〔j〕.南华大学学报(医学版),2007;35(3):3801.
2 周永昌.郭万学.超声医学〔m〕.第3版.北京: 科学 技术文献出版社，1998：107799.
3 方军初,陈 明,金钰玛,等.50例前列腺癌经直肠彩色多普勒超声及临床分析〔j〕.苏州大学学报，2006;26(4):6889.
4 夏同礼. 现代 泌尿病理学〔m〕.北京:人民卫生出版社,2002：5067.
5 唐 杰,李 颂,李俊来,等.彩色多普勒研究前列腺癌分化程度的初步结果〔j〕.
