关键词】  崩漏；瘀；功能性子宫出血；中医药疗法

崩漏相当于西医无排卵型功能失调性子宫出血,发生于月经初潮至绝经的任何阶段,可引起贫血、失血性休克、继发感染、不孕,甚至切除子宫。历代医家对崩漏论述颇多,早在《素问·阴阳别论》中就有“阴虚阳摶谓之崩”的记载,为后世研究崩漏奠定了理论基础。清代沈金鳌指出：“崩漏究其原,则有六大端：一由火热,二由虚寒,三由劳伤,四由气陷,五由血瘀,六由虚弱。”对崩漏的病因作了明确阐述。通过临床观察,笔者发现许多患者伴有血色紫黯有块,小腹疼痛、拒按,舌质黯或有瘀斑、瘀点,舌下静脉迂曲色黯,脉沉涩无力,均为瘀血内阻之象,故从瘀论治可获良效。

　　1  理论依据

　　中医认为,胞宫生理是亦藏亦泄,藏泄有时。若气虚则运血无力,血行迟滞；或气虚无力统血,血溢脉外；或寒凝瘀血内阻；或热盛伤津耗液,血液粘稠；均可形成血瘀。进而冲任气血失调,胞脉瘀阻,恶血不去,新血难以归经,子宫藏泄失度,经血非时而妄行导致崩漏。正如唐容川《血证论》所云：“女子胞中之血,每月一换,除旧生新,旧血即瘀血,此血不去,便阻化机。”《普济方·妇人诸疾门》明确指出：“崩而淋漓不断,血瘀于内也。”因此,崩漏病机主要是瘀阻冲任、血不归经。瘀血导致出血,出血加重血瘀,血瘀既是崩漏的致病因素,又是各证型的共同病理产物。

　　2  辨治

　　本病或经血非时暴下,或淋漓不断,往往长期或大量出血,血随气脱。wwW.11665.CoM本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活应用“塞流、澄源、复旧”三法。“塞流”以止血为要。胞宫乃奇恒之腑,经行之时,以通为用。活血化瘀,通因通用,祛除胞宫瘀滞,使旧血得去,新血得安,经行如常。如一味止涩,虽能获一时之效,但病因未除,易于复发。唐容川指出：“故凡血证总以祛瘀为要。”《傅青主女科》认为崩漏“治法须行血以祛瘀”。《女科玉尺》创制了治疗崩漏的胶艾汤、五灵脂散、加味四物汤等活血化瘀方药。故治疗崩漏应活血与止血并用,活血可正本清源,祛除胞宫瘀滞,止血即“急则治标”,减少出血,标本兼顾,异曲同工。但崩漏病程多较长,血虚气脱,气虚又可加重血瘀,气虚与血瘀并见,虚实夹杂。故应在化瘀止血同时重视补益气血,重用补气摄血之品。一则补气化瘀,二则补气摄血,第三取“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之意,标本兼顾,迅速止血。

　　基于上述理论,笔者结合临证经验,以三七粉、生蒲黄、当归、益母草、马齿苋、贯众炭、黑荆芥、枳壳、乌贼骨、煅龙牡、生熟地黄炭、焦山楂为基本方药。若气虚加黄芪、党参、白术；血热加栀子、牡丹皮；肾阴虚加女贞子、墨旱莲；肝肾不足加桑寄生、山茱萸；瘀象明显加莪术、三棱、川牛膝；小腹下坠加柴胡、升麻；腹痛加延胡索、乌药、川楝子；腰痛加炒杜仲、狗脊、续断；纳差加鸡内金、焦三仙；寒凝胞宫加肉桂、小茴香。

　　3  典型病例

　　患者,女,40岁,2006年5月14日初诊。月经紊乱2年,月经频发,周期15～25 d,量多,经期延长。半年前因阴道出血量多,行诊断性刮宫,病理检查示：子宫内膜腺囊型增生过长。2006年5月1日开始阴道出血,为月经量的2倍,色黯红,夹血块及蜕膜样组织,腹痛、乏力、纳差、腰痛,舌质黯,苔薄黄,脉细涩。b超提示：子宫内膜厚度5 mm,附件未见异常。诊断为崩漏,证属瘀血内阻,气血亏虚。治以活血化瘀、益气清热、缩宫止血。处方：黄芪30 g,红参10 g,三七粉(冲服)3 g,生蒲黄20 g,益母草25 g,贯众炭15 g,马齿苋20 g,黑荆芥10 g,乌贼骨20 g,煅龙牡各20 g,大小蓟各20 g,乌药10 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服。服药3剂后出血停止。继以经间期补肾养阴、月经期化瘀通经周期疗法,治疗3个月后,月经恢复正常。

　　按：本案患者系瘀血阻滞所致崩漏,出血日久,气随血耗,气血亏虚。故治疗应以活血行瘀止血为主,佐以益气升提。方中三七性味苦温,为阳明、厥阴血分之药,《玉揪药解》称其“和营止血,通脉行瘀,行瘀血而敛新血……一切瘀血皆破……一切新血皆止”；蒲黄甘平,入手足厥阴之血分,行血祛瘀以止血,生用更加强行血之力；当归养血活血；益母草祛瘀生新、缩宫止血；马齿苋、贯众炭凉血止血缩宫；黑荆芥止血引药入经,《本草求真》称“崩中不止,用炒黑荆芥以治”；枳壳理气缩宫,引药入胞宫；焦山楂活血散瘀；生熟地黄炭清热养阴、补血止血；煅龙牡、乌贼骨固冲收敛止血。本方是在“治病求本”、“以通为塞”的原则指导下,顺应胞宫的生理特点,通因通用,祛瘀生新,清除胞宫瘀滞,使旧血得去,新血得安,经血如常。

　　研究表明,化瘀中药可增强子宫收缩,促进内膜剥脱。内膜完全剥脱则瘀去新生而血止,子宫收缩可压迫子宫肌层血管而止血。笔者体会,治疗前应行阴道b超检查,排除生殖器官器质性病变,了解子宫内膜厚度,如其厚度在5 mm以下,中药止血疗效好。