摘要】 本文探讨了无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中医治疗。逐步分析血尿、蛋白尿的产生原因，对不同疾病进行鉴别，并以中医理论为指导，对处于无症状性血尿、蛋白尿阶段的不同肾脏疾病进行辨证、分型、论治。经分析，无症状性血尿、蛋白尿的常见病理类型有：iga肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等;非肾小球性病因有：泌尿系统畸形、肾结石、特发性高钙尿症、左肾静脉压迫综合征等。中医辨证分型为：下焦湿热证；阴虚火旺证；淤血阻络证；脾气虚弱证；肾气虚衰证。提示西医辨病与中医辨证相结合可完善无症状性血尿、蛋白尿的诊断治疗。
【关键词】 血尿/诊断； 蛋白尿/诊断； 肾疾病/治疗； 中西医结合疗法； 儿童
无症状性血尿、蛋白尿也称作隐匿性肾炎,临床上以血尿和轻度蛋白尿为主要表现而无症状体征,且肾功能正常。通常包括无症状性血尿、无症状性血尿和蛋白尿、无症状性蛋白尿3种情况。它是一组病因、发病机制及病理类型不同的肾小球疾病的一个阶段［1］。一般常在体检或偶然情况下发现尿常规检查异常,其治疗效果差异很大。
1 无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路
1.1 确定是否真性血尿
排除某些食物、药物或经血造成的假象。一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起,月经期、剧烈运动后或病毒感染也可发生,通常无重要意义。如多次检查均为血尿应引起重视。
1.2 进行血尿的定位诊断
1.2.1 肾小球性血尿的特点
（1）尿沉渣中有管型,特别是红细胞管型;（2）血尿伴有严重的蛋白尿(肉眼血尿,蛋白＞1 g/l或1 g/24 h;镜下血尿,蛋白＞0.3 g/l或0.56 g/24 h);（3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型;（4）尿中畸形红细胞＞75%。wwW.11665.cOm且尿红细胞数＞8 000/ml;（5）尿红细胞平均容积＜7 lsl,且分布曲线呈小细胞性分布;（6）免疫组化染色:尿红细胞表面tammhorsfall蛋白阳性［2］。
如确定为肾小球性血尿,可进一步做免疫学方面的检查,以区别是继发性还是原发性肾小球疾病。如排除继发性肾小球疾病,诊断为原发性肾小球疾病,可进一步做病理学检查,以了解肾小球疾病的病理类型和病变程度，这对评估患者的治疗效果和预后很有帮助；常见的病理类型包括iga肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等。如为肾小球性血尿,则不必再行ivp、膀胱镜、ct扫描等有损伤或费用昂贵的检查。
1.2.2 其他定位诊断方法
（1）上尿路出血多呈暗棕红色尿,无膀胱刺激征,有时可见蠕虫样血块。如尿中出现血凝块,多为非肾小球疾病;（2）尿三杯试验对诊断下尿路出血有帮助;（3）根据症状体征判断:如血尿伴耻骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病;血尿伴腰痛提示肾脏疾病或尿路结石;血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或肾结核;血尿伴发热、腰痛、尿频尿急提示肾盂肾炎或肾周脓肿;（4）从发病年龄观察：小儿时期的血尿多见于急性肾小球肾炎、膀胱结石等;青少年或中年出现血尿,应考虑尿路一般细菌感染、结核、结石或肾炎等;40岁以上无痛性血尿多应考虑肾肿瘤。
1.2.3 非肾小球性血尿
针对患者的临床表现作相应检查:如有膀胱刺激征者,应做细菌定量培养和尿抗酸杆菌培养,以确定是否为尿路细菌感染或肾结核;如考虑有泌尿系结石、肿瘤、多囊肾等可能,可选择腹部平片或ivp、肾超声波、ct扫描、逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影和尿细胞学等检查。
1.2.4 不明原因血尿的诊断
经上述检查仍有5%的血尿原因不明,其根本性疾病多是微小的肿瘤或结石、肾的微小局灶性感染、隐蔽的肾小球疾病、早期的多囊肾、肾微小动静脉病变、小儿特发性高钙尿;若长跑后出现血尿,可能为运动性血尿。对不明原因血尿的患者,宜定期追踪观察。
2 无症状性血尿、蛋白尿的中医治疗
2.1 中医治疗优势
西医对无症状性血尿、蛋白尿的患者,在未明确诊断前,一般不予特殊治疗,患者以保养为主,可以从事轻工作,避免感冒、劳累。对有病灶者可祛除病灶,勿用肾毒性药物,以免加重肾损害。常用止血药一般无效。也不主张用糖皮质激素和细胞毒类药物。中医治病长于宏观论治和辨证施治,不受病理检查限制,对根底疾病不明的无症状性血尿、蛋白尿在治疗上有一定优势。如对该病在无明显症状和体征可寻的情况下,可从整体出发,根据患者的面唇舌色、口味喜恶、二便相关性、病史和用药史、脉象等及尿常规、尿蛋白电泳、尿中纤维蛋白降解产物(fdp)、血浆白蛋白等检测指标，结合中医对肾性血尿、蛋白尿的病机认识来进行辨证。还可结合微观辨证，如尿色鲜红为火盛迫血，尿色淡红为气不摄血，尿中夹有血丝血块为淤血内阻，尿混浊为湿热之证，尿蛋白以中大分子为主病在肾，以中小分子为主病在脾，尿fdp增高者为淤血阻络，病程长者多虚，病程短者多实，苔厚腻者为湿证，苔少舌红者为阴虚证等。
2.2 病机与治法
从病机而论:肾性血尿的形成多由热扰血分,伤及脉络而成,或阴虚火旺,迫血妄行;或脾肾气虚,脾不统血,血溢脉外;或久病气阴两虚,淤血阻络,血不循经。蛋白尿的产生与脾不摄精,精气下陷,和肾不藏精,精气下泄有直接关系。而风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的产生和病情加重过程中起到重要作用。常用治疗大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。临床常按以下分型论治：（1）下焦热盛证：宜清热泻火，凉血止血，用小蓟饮子加减(生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、炒山栀)；（2）阴虚火旺证：宜滋阴降火，凉血止血，用知柏地黄汤加减（知母、黄柏、生地、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、旱莲草、大蓟、藕节、蒲黄）；（3）瘀血阻络证：宜活血通络，用血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）；（4）脾气虚弱证：宜补脾摄血，用归脾汤加减（黄芪、白术、茯苓、人参、龙眼肉、炒枣仁、木香、当归、远志、甘草）；（5）肾气虚衰证：宜补益肾气，固摄止血，用无比山药丸加减（山药、肉苁蓉、熟地、山茱萸、茯苓、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝）。
2.3 具体治疗过程
首先要控制感染。如伴急性咽炎，可加用银花、连翘、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等；伴慢性咽炎者，可加用玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙参、制僵蚕、蝉蜕等；伴皮肤感染者，可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半边莲、半枝莲、连翘、赤小豆、土茯苓、苦参等；伴肠炎者可加用马齿苋、红藤、败酱草、地锦草、黄连等；伴尿路感染者可加用蒲公英、鸭跖草、车前草、栀子、黄柏、凤尾草、瞿麦、扁蓄等。治疗血尿虽有“水道之血宜利”的原则，但根据辨证酌情加用凉血止血、活血止血、收敛止血、养阴固摄止血药，可明显提高临床疗效。常用凉血止血药有仙鹤草、紫珠草、大蓟、小蓟、槐花、白茅根、荠菜花等；活血止血药有参三七、景天三七、生蒲黄、茜草根、琥珀等；养阴固摄止血药有赤石脂、金樱子、旱莲草、阿胶等；收敛止血药有藕节炭、血余炭、苎麻根等；中成药如茜草双酯、参三七粉、云南白药也可结合辨证酌情选用。治疗蛋白尿，辨证无外邪热毒，可加用补气药，如太子参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓、苡仁等，通过益气健脾，达到固摄蛋白。对于长期蛋白尿者，应考虑久病入络，内有瘀阻，酌用活血通络药，如丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍、益母草、泽兰等，甚至可用虫类通络药，如地龙、水蛭、全蝎等。如久治不愈而无湿热证者，可加用固涩药，如芡实、金樱子、莲须、覆盆子、煅牡蛎、柿叶等。对于蛋白尿较多、肾功能正常者，可考虑用雷公藤、山慈姑、昆明山海棠、蜀羊泉等。
尽管中医治疗无症状性血尿、蛋白尿有一定优势，但仍有一部分患者久治不愈，甚至在治疗期间病情逐渐加重。这时，有必要做肾病理学检查进一步明确诊断，对疾病的预后做到心中有数。如病理类型经循证医学证实适合糖皮质激素和（或）细胞毒药物治疗，尽早采用中西医结合方法治疗，以免延误病情。肾脏病理提示不良预后的特征有：弥漫性、增生性肾小球损害，尤其伴有节段性或弥漫性新月体形成；局灶性、节段性肾小球硬化或肾小管萎缩；微小动脉硬化；间质纤维化；末梢毛细血管iga，c3沉积；毛细血管壁特征性的弥漫性增厚。
【参考文献】
［1］王钢，陈以平，邹燕勤.现代中医肾脏病学［m］.北京：人民卫生出版社，2003：223.
［2］叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学［m］.北京：人民卫生出版社，1994：103.
