【关键词】  曹洪欣；偏头痛；冠心病；病毒性心肌炎；肾功能不全；咽痛

现代医学将病因不清、诊断不清、发病机理不明、无特效治疗药物的一类疾病称为疑难病,此类患者往往经过多种途径治疗后效果仍不甚明显,导致病史较长,病情复杂,治疗颇为棘手。中国中医科学院院长曹洪欣教授善于运用中医药疗法治疗各种疑难病证,笔者有幸伺诊6载,现举验案5则,以飨读者。

　　1  顽固性头痛

　　案例1：患者,女,28岁,2007年6月11日初诊。患偏头痛10余年,每于冬季加剧,近2周头痛频繁发作,多次检查脑电图、脑地形图、头部ct,均未见异常。现左侧头痛连及同侧颈部疼痛拘急,痛甚则肢冷恶寒、恶心、呕吐食物或涎沫,时有下肢青紫,舌淡黯,苔白黄稍厚,脉弱尺伏。辨证属寒凝厥阴,相火妄动。治以暖肝散寒、养血通脉。方用吴茱萸汤合当归四逆汤加味。处方：吴茱萸7 g,党参15 g,茯苓15 g,川芎20 g,当归10 g,桂枝10 g,赤芍15 g,葛根15 g,藁本15 g,仙茅10 g,黄连5 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,甘草10 g,生姜3片。水煎服,日1剂。

　　6月18日复诊：服上方7剂,1周内头痛仅发作2次,且疼痛程度明显减轻,持续数分钟即止,痛甚恶寒、呕吐未作,下肢青紫不显,头痛从左风池穴上窜,伴左侧面部灼热感,心烦,略恶心,久视则目花,偶有腰酸,舌淡红,苔黄白,脉弱。Www.11665.cOM处方：川芎20 g,柴胡15 g,黄芩15 g,黄连5 g,葛根20 g,蔓荆子15 g,吴茱萸7 g,党参15 g,仙茅10 g,桑枝10 g,藁本15 g,赤芍15 g,川牛膝15 g,甘草10 g,生姜3片。水煎服,日1剂。

　　6月25三诊：服上方7剂后,头痛未作,惟口苦,舌淡红,苔白,脉弦。处方：柴胡15 g,黄芩15 g,清半夏10 g,党参20 g,白芍15 g,吴茱萸5 g,茯苓15 g,炒麦芽30 g,生龙骨(先煎)30 g,甘草10 g,生姜3片。水煎服,日1剂。服药7剂后,诸症消失,随访半年未复发。
　　
　　按：偏头痛是临床常见病症,病因病机错综复杂。本例患者病在厥阴,因寒凝肝脉,相火妄动,循经上冲而发头痛。肝寒犯胃,浊阴上逆则呕吐涎沫；寒凝血脉,阳气受阻,不能温煦四末,故见肢冷恶寒,甚则下肢青紫；舌脉亦是典型寒凝阳郁之象。故治以暖肝散寒、养血通脉。因病属厥阴经脏同病,故方选吴茱萸汤合当归四逆汤加减。取吴茱萸汤暖肝散寒治其脏寒,当归四逆汤养血通脉治其经寒。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”方中吴茱萸为君,辛苦大热,暖肝散寒；配伍生姜温中化饮,党参补气健脾。又《伤寒论》第351条曰：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”以甘温之当归补血和血,桂枝温通血脉。两方合用,切合本病厥阴头痛、血凝经脉之病机。辅以藁本、川芎散寒止头痛；葛根升清阳；仙茅温肾阳；因苔黄,故佐以黄连制其肝火。患者服药1周后,头痛大减,肝寒渐去,而痛势转为从风池穴上窜,伴颜面灼热感,此为少阳相火上攻所致。因厥阴禀风木而内寄相火,相火郁逆从化太过则病热,故以清空膏清相火,合用吴茱萸汤散肝寒,后以小柴胡汤善后,寒热得平。10余年痼疾,3周而愈。

　　2  冠心病

　　案例2：患者,男,71岁,2007年4月9日初诊。有房性早搏史20余年、房颤史10余年。动则心悸,近2个月加重,每于凌晨3－4时睡中憋醒。现心前痛频作,服用硝酸甘油后可缓解。胸闷,气短,动则尤甚,肩背痛,腹胀,晨起睑肿,下肢微肿,畏寒,舌淡紫胖,苔白黄,脉微时促。2007年4月2日心脏多普勒超声示：左心室、左心房、右心房增大,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全。射血分数33%。心电图示：st段下移、t波倒置、房颤。现服用速尿40 mg/d,地高辛0.25 mg/d。辨证属阴阳两虚,痰瘀互阻。治以温阳益心、活血化痰。方用生脉饮合瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤加味。处方：西洋参(先煎)10 g,麦冬15 g,五味子10 g,清半夏15 g,瓜蒌15 g,薤白15 g,茯苓15 g,白术15 g,赤芍15 g,川芎15 g,桂枝10 g,枳实15 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,甘草10 g,生姜3片。水煎服,日1剂。

　　4月23日复诊：服上方14剂,仅有1次夜间憋醒,心前痛明显减轻,未服硝酸甘油即缓解。心悸、胸闷、下肢肿减轻,力气增加,睡眠好转,惟气短,略腹胀,舌淡黯胖,苔白,脉沉偶促。嘱停服速尿,地高辛减半。处方：白参(先煎)10 g,麦冬15 g,清半夏10 g,瓜蒌15 g,薤白15 g,厚朴15 g,枳实15 g,赤芍15 g,川芎15 g,茯苓15 g,葶苈子(包)20 g,生龙骨(先煎)30 g,甘草10 g,生姜3片。水煎服,日1剂。

　　5月14日三诊：服上方21剂,夜间憋醒未作,心前痛、心悸、胸闷、下肢肿、腹胀基本不显,略气短,舌淡紫,苔白,脉沉滑。嘱停服地高辛。仍守上方加减,调治3月余。2007年6月3日心电图示：窦性心律,t波倒置。

　　按：冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴,病位在心,证属本虚标实。本例患者病已日久,本虚之象尽呈,阴阳两亏,无以养心,则发心悸、心前痛；动则耗气,而晨时阳气内敛,阴血运行更缓,心失所养更甚；阳虚不振,痰浊内生则见胸闷、气短、畏寒；气机不畅则腹胀；影响津液代谢则睑肿、下肢肿；舌脉亦是阳虚不能行血、输布津液之象。故治以益气养阴治其本,活血化痰治其标。方选生脉饮补养心之气阴,合瓜蒌薤白半夏汤治其“阳微阴弦”,合枳实薤白桂枝汤温通心脉、行气化痰。方中加赤芍、川芎活血化瘀；白术、茯苓健脾以杜生痰之源；生龙骨、生牡蛎镇惊安神。全方标本同治,共奏温阳益心之效。复诊时症状明显减轻,效不更法,以白参易西洋参加强温通心脉之功。前后加减续服3月余,全部停用西药,复查心电图已恢复并维持窦性心律,房颤未作,至今病情稳定。

　　3  病毒性心肌炎

　　案例3：患者,女,29岁,2007年3月2日初诊。有病毒性心肌炎史1年余。患者心悸,近半月加重,胸闷,偶有心前隐痛。现气短,咽干,咽中拘急不适,头晕,乏力,睡眠不实,舌黯红,苔白黄,脉滑时结。2007年3月1日心电图示：频发房早。证属大气下陷,心失所养。治以益气升陷、养心安神。方用升陷汤加减治疗。处方：黄芪20 g,麦冬15 g,桔梗10 g,升麻10 g,柴胡15 g,苦参10 g,丹参15 g,党参20 g,白茅根20 g,茯苓15 g,生龙骨(先煎)30 g,甘草10 g。水煎服,日1剂。
　　
　　　3月22复诊：服上方21剂,患者心悸、胸闷、气短、咽干、咽中拘急等基本不显,舌淡红,苔白黄,脉滑。2007年4月4日心电图示：心律不齐。续服上方加减50余剂,巩固疗效。

　　按：病毒性心肌炎多由温热毒邪伤及肺或脾胃,舍于心脉而发病,而迁延期常见邪毒耗损宗气,或导致宗气生成不足,无力升举,气陷于下。心肺失于奉养,故见心悸、胸闷、乏力等。该患者以气短、咽中拘急、脉时结为主要兼证,这正是大气下陷的特征性症状,亦是宗气不足、心肺失司的重要表现,故治宜益气升陷、养心安神。方选张锡纯所创升陷汤,以黄芪为君,既能补气,又升提气机,且能固表,善举胸中下陷之大气。《医学衷中参西录》中云：“柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药也,能引大气之陷者自右上升,桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。”以麦冬易知母,微苦微寒,清心养阴；加党参培补元气；茯苓健脾养心；苦参清热燥湿,调整心律；丹参养血活血；配伍白茅根清热利尿不伤阴,凉血而不积瘀；生龙骨镇惊安神；甘草调和诸药。全方共收益气升陷、养心安神之功。复诊时诸症基本不显,心电图示房早消失,续服升陷汤加减50余剂后痊愈。

　　4  慢性肾功能不全

　　案例4：患者,男,47岁,2001年11月18日初诊。有肾小球肾炎史6年、肾功能不全史3年余。近2月周身皮肤瘙痒加重,恶心,纳呆,口干而粘,困倦乏力,大便每日二三行,小溲色黄,舌淡红,苔黄白微腻,左脉弦细、右脉沉滑。2001年11月7日查：血肌酐(scr)283.3 μmol/l,血尿素氮(bun)9.9 mmol/l,二氧化碳结合力(co2cp)18 mmol/l。肾脏多普勒超声示：右肾萎缩,皮质回声增强。辨证属气阴两虚,湿热内蕴。治以益气养阴、清利湿热。方以清心莲子饮加减。处方：党参20 g,黄芪30 g,莲子15 g,地骨皮15 g,柴胡15 g,茯苓15 g,麦冬15 g,车前子15 g,白茅根20 g,土茯苓20 g,白花蛇舌草30 g,甘草10 g。水煎服,日1剂。

　　12月17日复诊：服上方加减30剂,皮肤痒、口干明显减轻,恶心未作,食欲好转,气力增加,口中粘,小溲淡黄,大便每日2行,舌淡红,苔白黄,脉弦滑。2001年12月19日查：scr 148 μmol/l,
bun 5.9 mmol/l,co2cp 23 mmol/l。仍以上方加减,续服60剂,巩固疗效。期间感冒1次,但病情稳定。

　　按：慢性肾功能不全病程长,病根甚痼,常虚实并见,寒热错杂,治疗十分棘手。其病位虽有肺、脾、肾、三焦之不同,但脾胃虚弱是病机演变的关键环节。该患者素体脾胃虚弱,气机升降失职,运化失司,湿浊内生,故见恶心、纳呆、困倦乏力；scr、bun等代谢废物不能及时排除,蕴积体内,化为热毒,与湿互结,则见皮肤瘙痒、口干而粘,小溲色黄；湿热蕴久必耗伤脾之气阴,二者互为因果,常导致病情缠绵不愈；舌脉亦是气阴两虚、湿热留恋之征。故治以益气养阴、清利湿热。方选清心莲子饮化裁,酌加白茅根、土茯苓、白花蛇舌草以助车前子清利下焦湿热,更加切中病机,符合病情。全方益气养阴,补中寓通,补气培土不壅滞,甘寒养阴不敛邪,清热利湿而不伤正气。复诊时,scr、bun均降至正常范围,临床症状不显,脾胃渐旺。效不更方,续服上方60余剂,期间虽感冒1次,但并未引起疾病复发。嘱慎风寒、饮食有节,劳逸适度,以防病情反复。

　　5  顽固性咽痛

　　案例5：患者,男,76岁,教师,2007年3月19日初诊。患者咽痛、经常痰中带血18年余,近半年加重。咽痛,每于子夜发作,持续数小时,痛甚则夜不能寐,曾多方求治,但不见好转。现咳痰带血,血色黯红、量少,夜寐3～4 h,盗汗,耳鸣,善叹息,舌黯红,苔白,脉弦滑稍数。辨证属瘀血内阻。治以活血化瘀。方用会厌逐瘀汤化裁。处方：桃仁15 g,红花10 g,桔梗10 g,生地黄10 g,当归10 g,玄参15 g,柴胡15 g,枳壳15 g,赤芍15 g,茯苓15 g,夜交藤30 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,甘草10 g。水煎服,日1剂。

　　3月26日复诊：服上方7剂,夜间咽痛明显减轻,痰中带血不显,睡眠好转。近2日自觉入夜口腔灼热、耳鸣、盗汗,舌黯红,苔白,脉弦。以上方加减,再服药21剂,诸症消失。

　　按：本例患者被咽痛困扰18年,每因咽痛而致夜不能眠,苦不堪言,其咽痛多发生在子夜。中医认为,子夜正是阴阳交接之时,故调和阴阳枢机是治疗本病的切入点。该患者久居蜀地,环境潮湿,偏嗜辛辣,日久煎灼阴血；且教师为其职业,言从心出,从喉而发,解惑授业近50载,言多必而耗伤喉关阴血,久病入络,致喉脉瘀阻,则发为咽痛,咳痰带血。方用会厌逐瘀汤,专逐喉脉瘀血,且能疏肝理气、调和枢机。瘀血得去,枢机畅达,咽痛自除。服药30剂,咽痛消失,随访1年未复发。