【关键词】 中西医结合疗法；中药人工周期；克罗米芬；多囊卵巢综合征；不孕症
多囊卵巢综合征(pcos)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征,临床表现为月经稀少、闭经、无排卵、不孕、多毛、肥胖及卵巢囊性增大等,多因闭经和不孕就诊。近年来,笔者采用中西医结合疗法治疗多囊卵巢综合征导致的不孕35例取得良好疗效,现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学会共同推荐的诊断标准[1]：①临床出现持续性无排卵或偶发排卵；②临床和/或生化提示存在高雄激素血症,并排除其他可能导致高雄激素的因素；③卵巢呈多囊样改变；b超检查每侧卵巢至少有10个以上直径为2～8 mm的卵泡,呈项链样分布于皮质并伴间质增厚。符合上述3项中2项可诊断为pcos。
1.2 一般资料
选择2005年1月－2007年12月间本院门诊收治的70例pcos患者,排除其他不孕原因及男方因素,随机分为2组。治疗组35例,年龄21～35岁；不孕年限1～10年；其中原发不孕23例,继发性不孕12例；月经稀发及闭经22例,肥胖16例,多毛18例。对照组35例,年龄23～38岁；不孕年限2～8年；其中原发性不孕19例,继发性不孕14例；月经稀发及闭经25例,肥胖15例,多毛20例。www.11665.CoM全部病例测基础体温3个月均为单相,测定睾酮(t)升高,黄体生成素(lh)/促卵泡生成素(fsh)＞2,b超提示卵巢增大或有多囊卵泡。2组间年龄、不孕年限、血清t及lh/fsh比值比较差异无统计学意义(p＞0.05),具有可比性。
2 治疗方法
2组均于月经第1日或黄体酮撤血第1日服炔雌醇环丙孕酮片(商品名：达英-35,德国先灵药业有限公司广州分公司生产,批号180a-2),每次1片,每日1次,连服21 d,共3个月经周期,于第4周期开始分组用药。治疗组予中药周期疗法合克罗米芬(上海衡山药业有限公司生产，批号030202),对照组采用克罗米芬合戊酸雌二醇片(商品名：补佳乐,德国先灵药业有限公司广州分公司生产,批号091a-2)。
2.1 治疗组
从月经周期第1日开始服用中药。①月经期服用调经汤(d1-d5)：当归15 g,熟地黄15 g,赤芍15 g,川芎12 g,泽兰15 g,香附12 g,川牛膝15 g,益母草20 g。②月经后服用促卵泡汤(d6-d12)：当归12 g,黄芪20 g,续断15 g,熟地黄12 g,仙茅15 g,淫羊藿15 g,菟丝子30 g,枸杞子20 g,覆盆子20 g,山药15 g,女贞子20 g。③月经中期服促排卵汤(d13-d18)：当归15 g,赤芍15 g,川芎12 g,生地黄12 g,续断12 g,鸡血藤20 g,红花8 g,泽兰15 g；b超查优势卵泡未破,加穿山甲10 g、皂角刺15 g。④排卵后服用促黄体汤(d19-d27)：当归10 g,熟地黄15 g,何首乌12 g,枸杞子15 g,女贞子15 g,肉苁蓉15 g,麦冬12 g,补骨脂15 g,覆盆子20 g,菟丝子20 g。对形体肥胖属痰湿壅盛者在各期可选加苍术、半夏、石菖蒲、胆南星、皂角刺等除湿化痰行瘀。若确定妊娠后以寿胎丸为主方,随证加减保胎治疗。中药汤剂每日1剂,水煎2次,取汁250 ml,早晚分服。于月经周期第5日起服用克罗米芬,每日50 mg,连用5 d。以上用药3个月为1个疗程,可连续治疗2个疗程。
2.2 对照组
月经周期第5日开始服克罗米芬,50～100 mg/d,每日1次,连用5 d,第8日起加服戊酸雌二醇片1～2 mg,连用7～10 d。用药3个月为1个疗程,连续治疗2个疗程。
2组患者中,对于已有排卵而未怀孕的患者,在接着治疗周期中克罗米芬用量不变；对未排卵患者克罗米芬剂量每次递增50 mg,最高达150 mg；如出现卵巢过度刺激者,放弃该周期治疗计划,密切观察病情。
3 观察指标与方法
治疗前及促排卵治疗第1周期月经来潮的第2～4日上午空腹于9:00测定血清t及lh、fsh,治疗期间测定基础体温、b超监测卵泡。
卵泡监测方法：所有患者从治疗周期第10日起,专人专机连续b超动态监测卵泡及子宫内膜,当优势卵泡直径≥18 mm、子宫内膜厚度≥8 mm时,肌肉注射人绒毛膜促性腺素5 000～10 000 iu,指导性生活,并b超监测至排卵成功。治疗周期中,当卵泡直径≥14 mm、卵泡数＞3个以上时,则终止人绒毛膜促性腺素治疗,以防引起卵巢过度刺激征。
基础体温测定：自治疗开始月经第1日起测基础体温,基础体温升高0.3～0.5 ℃,持续11 d以上,提示有排卵,若单相型无后期升高的曲线示无排卵。
随访3～6个月,观察上述指标并统计结果。采用spss11.0统计软件处理,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
4 临床疗效
4.1 疗效标准
依据《中医病证诊断疗效标准》[2]。治愈：各指标正常且受孕。显效：虽未受孕,但与本病有关的症状、体征及实验室检查有改善；月经规则,基础体温双相,b超监测有正常排卵或优势卵泡生长,t值及lh/fsh值正常。有效：月经状况改善,每年行经次数＞6次,临床症状改善,血激素水平检查较治疗前改善。未愈：月经不规则,基础体温单相,b超监测无优势卵泡生长,t值及lh/fsh值未达正常。
4.2 结果
(见表1～表3)表1 2组pcos患者排卵及妊娠情况比较（略）注：与对照组比较,*p＜0.05表2 2组pcos患者临床疗效比较（略）注：2组比较,p＜0.05 表3 2组pcos患者治疗前后激素t、lh、fsh值比较(略)注：本院女性激素正常参考值t 14～76 ng/ml,lh 1.9～12.5 miu/ml,fsh 2.5～10.2 miu/ml
5 讨论
pcos临床多以闭经、不孕等为主要症状就诊,故可归于中医“闭经”、“不孕”范畴。其病机有实有虚或虚实夹杂,多因肝郁气滞,气血失调,津液凝聚成痰,导致胞宫失于温养,或胞宫胞脉受阻而经闭和不孕。中医学的肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴与现代医学的下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴极为相似,中西医月经理论的对应,为中药人工周期疗法治疗妇科疾病提供了理论根据。pcos的治疗首先要调整体内激素,降低过高的雄激素及lh。而炔雌醇环丙孕酮片中的醋酸环丙孕酮不仅能直接抑制雄激素的分泌,还能与t和双氢睾酮竞争受体,降低雄激素的生物效应[3]；并且还可抑制促性腺激素的分泌,降低lh水平,逐渐使lh/fsh的比值恢复正常,减少卵巢源性雄激素的产生,打破高lh与高雄激素的恶性循环。因此,炔雌醇环丙孕酮片有较强的降雄激素作用,能明显改善内分泌紊乱,改善多毛、痤疮症状,并为促排卵做好准备。
西药促排卵首选克罗米芬,见效快,排卵率较高,但妊娠率低、流产率高,部分患者出现卵巢过度刺激征及克罗米芬抵抗。将中医辨证因人而异和因时制宜与西药促排卵巧妙相结合,用中药人工周期疗法,通过肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴对多囊卵巢综合征患者的月经进行系统调节,为排卵和妊娠准备了相对理想的内分泌环境[4],最大可能促排卵,再加以西医的现代化监测手段,能更加及时准确的指导受孕。根据月经周期阴阳转化规律,结合现代医学关于月经的神经内分泌周期调节理论,在月经期养血调经、活血通络；卵泡期滋阴补肾、养血调冲；排卵期活血理气、温肾助阳；黄体期平补肾之阴阳,重用温肾。现代药理研究表明,补肾中药可提高排卵率,补肾加疏肝药还能改善黄体功能,增加受孕率。熟地黄、山药、菟丝子、覆盆子、仙茅、淫羊藿等补肾药和桃仁、皂角刺等活血药有类似雌激素样作用,并且补肾活血对性腺轴的各个环节均有一定的调节作用。补肾中药还可通过性腺轴、肾上腺多水平、多靶器官的调节,起到降低雄激素、促排卵作用,减少卵泡的黄素化的发生[5]。本观察结果显示,对照组单用西药治疗pcos,排卵率、妊娠率明显低于中西医结合治疗组,临床症状的改善及激素水平的恢复也不及治疗组；中西医结合治疗pcos性不孕症,不仅有效缩短了治疗周期,同时避免了西药的不良反应。如果妊娠后再以中医药保胎巩固疗效,可以防止早期流产,提高多囊卵巢综合征性不孕患者的最终治愈率。
【参考文献】
[1] 丰有吉.妇产科学[m].北京：人民卫生出版社,2005.252－256.
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].南京：南京大学出版社,1994.73.
[3] 于传鑫,李诵絃.实用妇科内分泌学[m].第2版.上海：复旦大学出版社,2004.401.
[4] 刘 霞,覃 菁.多囊卵巢综合症性不孕症的中西医结合治疗[j].中国妇幼健康研究,2007,18(1)：48－51.
[5] 司徒仪,杨家林.妇科专病中医临床诊治[m].北京：人民卫生出版社, 2000.431.
