【关键词】  大肠癌 肠梗阻 中西医结合疗法

大肠癌是消化道的常见肿瘤,发病率约居全身恶性肿瘤的第4位[1]，消化道肿瘤的第2位。大肠癌并发肠梗阻的发生率，在常见原发肿瘤并发肠梗阻中位居第二，占10%～28%[2]。在欧美,估计每年有30万例新的大肠癌病例，其中7%～29%表现为完全或不完全性的肠梗阻。而有梗阻的大肠癌患者5年生存率不足20%，远低于没有梗阻表现的患者。因此，有效解除肠梗阻，对患者的预后甚为重要。

　　大肠癌属中医“肠覃”、“徵瘕”、“积聚”、“脏毒”、“便血”、“锁肛痔”等范畴，早在《黄帝内经·灵枢·水胀》记载：“肠覃者,寒气客于肠外，……息肉乃生”。癌性肠梗阻则属“肠结”、“便秘”范畴。在大肠癌并发肠梗阻的临床治疗中，应联合中医辨证论治，充分发挥中西医结合治疗的独特优势。

　　1 临床症状、体征

　　癌性肠梗阻与其他肠梗阻症状相似，主要表现为腹胀、腹痛、呕吐和肛门停止排气排便。但根据其梗阻部位、程度和类型不同而有所差异。机械性肠梗阻者可表现出典型的“痛、吐、胀、闭”四大临床征象，体检可见到肠型和肠蠕动波，听诊有高调肠鸣及气过水声闻及。而麻痹性肠梗阻的腹痛和腹胀较一般机械性肠梗阻轻，梗阻位置越低，疼痛越不明显，甚至只表现腹胀而无腹痛[3]。

　　癌性肠梗阻的中医病因包括：外感寒邪内侵，内因忧思伤脾，或饮食不节，而致气机阻滞，脾虚不健、湿阻中焦，聚而成痰，蕴久化热，气滞、血瘀、痰凝、热毒，相互交结而成。wwW.11665.cOm脾虚气滞，症见腹部痞满、胀闷;脾虚湿阻，气滞血瘀，津液不能输布于全身，症见肠燥、便秘;病程日久化热，耗灼津液，与肠中糟粕相结而成燥屎，阻滞肠道，症见腹部坚实、隆起。故中医对癌性肠梗阻临床症状的描述，可概括为五字——“痞、满、燥、实、坚”。

　　2 手术治疗

　　大肠癌早期并发肠梗阻，在有手术指征时，应尽早行手术治疗，切除肿块，解除梗阻症状。目前临床上普遍采用大肠癌i期切除，i期切除吻合能及时切除肿瘤病灶，缓解症状，不必再次手术，可减少患者的痛苦，住院时间较短，费用较少,而且远期生存率较高。晚期大肠癌患者，往往没有开腹手术的指征，若出现肠梗阻的症状，可行临时结肠造瘘[4]，但梗阻须为单点梗阻，在无其他并发症(如腹水等)，梗阻点以上肠道蠕动尚可的前提下，方可行临时结肠造瘘，废置梗阻点以下的肠道，使肠道内容物从造瘘口排出，以缓解梗阻症状。

　　3 内科治疗

　　3.1 内置支架治疗

　　目前内置支架治疗也是一个解决大肠癌肠梗阻的方式，该法主要是以缓解梗阻症状为目的，可用于早期及晚期的大肠癌肠梗阻患者。对于结肠有梗阻但是分期早、肿瘤能根治性切除的患者，可作为术前准备替代结肠造瘘术;对于病期晚、已有广泛转移，局部病灶不能切除等失去手术根治机会的大肠癌晚期梗阻患者，内支架置入可作为一种永久性姑息治疗方法[5]。

　　3.2 疼痛治疗

　　恶性肠梗阻晚期，常常会有恶心、呕吐、疼痛等伴随症状出现，有效的控制这些伴随症状，能在一定程度上改善患者的生活质量。晚期恶性梗阻引起的疼痛较剧烈，患者往往难以忍受，可根据病情选用阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼等。由于阿片类镇痛药本身就有引起恶心、呕吐、便秘等药物不良反应，故临床应用要遵循阶梯式癌痛治疗原则，规范化、个体化用药。对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透皮缓释贴剂，或吗啡皮下、肌注、静脉注射等。

　　3.3 抗分泌治疗

　　大肠癌患者一旦出现肠梗阻的症状，首先第一步就是要患者禁食、禁饮，必要时行胃肠减压。在此基础上，同时加用奥曲肽等生长抑素，能更好的控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌物，以减少对肠道的刺激引起蠕动。在治疗的同时由于患者禁饮禁食，需给予必要肠外营养支持治疗，通过中心静脉导管，定量补充人体所需每日热量、蛋白质、脂肪等。监护观测患者生命体征，随时调整用药。

　　3.4 针刺疗法

　　在大肠癌梗阻早期，肠壁因梗阻而充血、水肿、渗出，使肠管血运受阻，从而加重水肿与渗出。而针刺穴位具有提高机体抗炎和修复能力，改善病灶周围血管的通透性，减少炎症渗出，控制炎症进展的作用[6]。针刺穴位后加用电针治疗仪，加强针感，刺激胃肠道恢复蠕动，促进肛门排气排便。在梗阻早期加用针刺穴位治疗，是一种较好的保守治疗方法。

　　3.5 中药汤剂

　　大肠癌早期并发肠梗阻，在表现为不完全性肠梗阻时，可口服中药调理肠道。口服汤药对麻痹性肠梗阻的疗效较好。笔者临床观察，大肠癌早期偏气滞、湿热、血瘀，多表现为邪实为主，如脾虚湿阻证、湿热蕴结证、瘀血内停证;晚期患者临床多表现以虚为主，如气阴亏虚证、阴虚内热证。大肠癌出现肠梗阻症状时，往往提示疾病处于中晚期，患者往往可见明显的恶液质，腹胀大，故在选方用药时，慎用耗气、峻下、伤正之品，而应以益气、健脾、养阴为要，时时扶正，随证治之。

　　3.6 中药灌肠

　　大肠癌出现肠梗阻症状，一般情况较差，不宜行外科手术治疗，以内科对症治疗，缓解症状为主。治疗麻痹性肠梗阻，以腹胀为主症，可行中药灌肠，通过肠道直接吸收。而机械性肠梗阻则慎行保留灌肠，否则有导致肠穿孔破裂的危险。故在选择中药保留灌肠时，应该辨别清楚麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻的鉴别要点，以免出现不良后果。

　　癌性梗阻与阳明腑实证相似，但癌性梗阻与非癌性梗阻的中医辨证上有着明显的不同点：癌性梗阻除了肠腑气机不通之外，尚有气血瘀滞，瘀毒交阻，凝聚成形等特征，加上久病、高龄等因素，多已存在气血耗伤，在辨证上有着虚实夹杂、各有所偏的特点。临床应用中药保留灌肠，源于张子和《儒门侍亲》的“下”法思想，以通腑泻下、解毒消瘀为法，结合患者体质、病情，辨证论治才能取得较好疗效。

　　总之，大肠癌并发肠梗阻的治疗，应采用中西医结合的治疗方式，早期以手术切除癌性梗阻病灶为主，在行手术治疗后，中医药积极介入治疗，时时顾护脾胃，调理胃肠功能，早期恢复胃肠蠕动，减少肠粘连等症状;术后早期亦可应用针刺穴位，刺激肠道恢复自主肠蠕动。晚期以姑息缓解症状为主，改善患者的生存质量，主要采取对症支持治疗，如禁食、胃肠减压、静脉营养，或中药灌肠(在辨别清楚为麻痹性肠梗阻的前提下使用)。

【参考文献】
  　　[1]　柳益书.姚礼庆.124例青年人大肠癌临床特征[j].中国临床医学,2003,10(5):707-708.

　　[2] davis mp，nouneh c.modern management of cancer-related intestinal obstruction[j].curr pain headache rep,2001,5：257-264.

　　[3] 王崇树.大肠癌术后早期肠梗阻的病因及临床特点[j].大肠肛门病外科杂志,2004，10(1)：6.

　　[4] 周凤桐,尚培中.大肠癌并发急性梗阻的个体化治疗[j].人民军医，2006，49(4):231.

　　[5] 徐华.镍钛记忆合金内支架在恶性结肠梗阻中的应用[j].实用临床医学,2002,3(2):102-103.