【摘要】 目的 运用系统评价的方法定量分析以问题为基础的学习(pbl)与以讲座为基础的学习(lbl)两种教学模式在临床见习课程中应用效果。方法 检索中国生物医学文献、中文学术期刊全文、pubmed、 ebsco、 cochrane图书馆等数据库近10年发表的有关pbl与lbl教学模式在临床见习课程中应用的文献，根据选择标准选取前瞻性的随机对照研究。从基础理论知识和临床实践能力两方面计算合并效应值及其95%ci区间。结果 获取基础理论知识方面pbl与lbl合并效应值之间差异有显著性(d=1.4654，95%ci为0.4683～2.4626，p<0.005);提高临床实践能力方面合并效应值pbl显著优于lbl(d=4.0723,95%ci为2.1845～5.9601，p<0.001)。结论 在临床见习课程中应用pbl教学模式能够提高学习者基础理论水平和临床实践能力。
【关键词】 系统评价;以问题为基础的学习;以讲座为基础的学习;临床见习
[abstract] objective to evaluate the efficacy of problem-based learning(pbl) and lecture-based learning(lbl) applied in clinical clerkship by using systematic review method.methods related studies in recent 10 years were searched through medline, ebsco, cbmdisc and cochrane library. the randomized control trials meeting the pre-defined criteria were chosen. outcome measures included participants’ basic knowledge and the performance of clinical practice.results a total of 13 randomized control trials were involved. there was significant difference on the combined effect sizes of the basic knowledge between pbl and lbl(d=1.4654，95%ci: 0.4683～2.4626,p<0.005).however, there was significant difference on those of the performance of clinical practice between pbl and lbl(d=4.0723,95%ci: 2.1845～5.9601，p<0.001).conclusion pbl applied in clinical clerkship facilitated participants’ level of basic knowledge and performance of the clinical practice.
[key words] systematic review;problem-based learning;lecture-based learning;clinical clerkship
以问题为基础的教学模式(problem-based learning，pbl)自上世纪80年代引入我国医学教育领域以来，研究表明pbl有利于学习者提高学习技能和临床实践能力[1，2]。wWw.11665.cOM与传统教学模式(lecture-based learning，lbl)相比，能更有效地提高学习者解决临床实际问题的能力，但其对掌握基础理论知识的作用存在一定的争议。
临床见习是临床实践教学的开端，其目标是将理论知识与临床实践相结合，培养学生临床思维并初步具备解决临床实际问题的能力。传统的lbl教学模式在临床见习中应用存在许多弊端，如知识学习与临床见习过程脱节，学习者缺乏临床实践的主动性，不能深入理解见习内容，见习收获不大等。而pbl固有的特点决定了其在临床学习中可以发挥更显著的作用。本研究参照 cochrane 系统评价的方法，对pbl教学模式在临床见习课程中应用研究的随机对照试验进行系统评价。以评估其在理论知识掌握及临床实践能力培养方面应用效果的真实有效性。
1 资料与方法
1.1 试验设计
随机对照试验。
1.2 检索策略
在中国生物医学文献、中文学术期刊全文、pubmed、 ebsco、 cochrane图书馆等数据库中以特定词语为关键词检索，同时手工检索《medical education》、《中国高等医学教育》、《西北医学教育》、《中华医学教育杂志》、《医学教育探索》、《国外医学·医学教育分册》等国内外医学教育权威杂志。
1.3 文献纳入标准
纳入文献的研究设计以医学或相关专业的在读学生为研究对象，分别采用pbl与lbl教学模式对实验组与对照组进行教学，并对教学效果从基础理论知识的掌握与临床实践能力的提高两方面进行定量化评估的对比实验研究。
1.4 文献选择
两名工作者根据标准独立选择相关文献。选择标准：(1)实验对象为在读医学学生，教学内容为带有临床见习环节的临床课程。(2)学生随机分组，且是前瞻性的pbl与lbl的对照实验研究。(3)测试方法为客观考试，统计学方法正确，结果真实可信。(4)全文发表的中文或英文论文。
1.5 质量评价
两名工作者独立按照 cochrane 系统评价员手册 4.2.2 版推荐的质量评价标准[3]评价纳入研究的质量，将研究质量从高到低分为 a、b、c 三级 ：a 级 ：低度偏倚，完全满足 4 条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小 ;b级 ：中度偏倚，其中一条或一条以上的标准为部分满足，有发生偏倚的中度可能性 ;c 级 ：高度偏倚，其中一条或一条以上的标准完全不满足，有发生偏倚的高度可能性。运用随机对照实验的质量评价标准对纳入文献的研究方法进行质量评价。
1.6 效果评估
采用revman 4.2软件进行统计分析。选择实验对象基础理论知识及临床实践能力考试成绩均数差作为效应值，其95%可信区间为分析统计量，运用χ2检验进行同质性检验，如果p>0.1,i2<50% 时，使用固定效应模型，若存在异质性，则应分析异质性的来源，去除异质性。如异质性仍存在，但实际研究中提示存在同质性，可进行合并，但应采用随机效应模型进行 meta 分析。
2 结果
通过检索共获得62篇相关文献，其中英文文献37篇，中文文献25篇。符合选择标准文献21篇，其中8篇因临床实践能力测试采用主观评价被排除，最终13篇文献进入研究[4～16]。所纳入的13篇文献均做到随机分配且基线可比，但均未采用盲法，未进行分配隐藏，故均属于c级。meta分析效应值及其95%置信区间如表1所示。同质性检验基础理论知识计算得q=90.298，z=2.88，p<0.005;临床实践能力计算得q=350.470，z=4.23，p<0.001。显示各项研究在这两方面均不同质，需采用随机效应模型对效应值进行合并，计算置信区间。结果显示基础理论知识合并效应值及其95%置信区间为(d=1.4654，95%ci为0.4683～2.4626，p<0.005);临床实践能力合并效应值及其95%置信区间为(d=4.0723,95%ci为2.1845～5.9601，p<0.001)。说明pbl与lbl比较在促进学习者掌握基础理论知识及提高临床实践能力pbl均优于lbl，且差异有显著性。如图1、图2所示。表1 meta 分析的效应值及其置信区间图1 基础理论知识pbl与lbl森林图 图2 临床实践能力pbl与lbl森林图
3 讨论
我国高等医学院校的教学模式大致分为三个阶段：基础理论课学习→临床课程(含临床见习)→临床实习。一项调查表明，pbl教学模式在理论课教学中应用占60%，临床实习中占18%，临床见习中占15%，实验中占7%[17]。pbl以问题为中心，以学习者为主体，在解决问题的过程中学习和理解基础理论知识，符合人类获取知识的自然心理过程。能有效地激发学习者的学习兴趣，充分调动和发挥学习的能动性。不足之处是对学习者评判性思维和主动学习的能力要求较高，在获取、掌握知识的过程中要耗费较多的时间和精力，且较易发生关键知识遗漏的现象。lbl以纵向知识体系展开教学，对每一单门课程均有较大的深度和广度，学科的知识结构相对全面系统。比较而言在基础理论课学习阶段，lbl模式更易发挥其高效全面的优势。而在临床见习阶段，pbl模式可以促进知识体系中跨学科知识点的融会贯通，在临床实践中加深对所涉知识的理解和掌握，与lbl模式相比，获取理论知识的效果则具有一定的优势。13项对比研究中有11项是pbl优于lbl，两者之间差异有显著性。临床见习阶段是医学生将获取的理论知识转化为临床实践能力的最重要的衔接阶段。而传统的lbl教学模式在这一阶段的实施存在许多不足。医学生首先被动接受临床知识，由于对临床实际情况缺乏感性认识，以致对学到的临床知识感到抽象，理解困难，因而丧失学习动力，学到的知识亦不稳固，临床见习效果自然十分有限。pbl教学模式经典的五步骤学习法可以将临床课程中理论知识的掌握与临床见习环节有机地结合起来。通过提出问题、建立假设，明确学习目标及其临床环境;收集资料、论证假设可以使获取的知识理解得更透彻，记忆更牢固;小组讨论总结在教师的引导下运用掌握的知识，提高解决临床见习中遇到的实际问题能力，建立有效的临床推理过程，培养良好的临床思维习惯。纳入本文的13项对比研究均表明，pbl相比较lbl在提高见习学生临床实践能力方面具有明显的优势，统计学比较有显著差异。目前，国外有医学院将pbl引入包括基础医学课程在内的所有核心课程中使用，将医学知识体系置于临床问题的环境下学习[18]。我国医学教育具有中国特色，不宜简单模仿。首先，医学生年龄较小，又长期受应试教育的影响，主动性、研究性学习的能力不强，对pbl需要有一个逐步适应的过程。其次，教师经验、数量不足，无统一规范pbl教材、图书设备资源缺乏、pbl教学成果没有成熟的评判体系等。因此，选择临床课程(含临床见习)作为实施pbl教学模式的突破口，不断地积累经验，克服各种资源条件制约，待积累了一定经验，硬件条件成熟后再将pbl向需要更大规模，更深层次要求的临床实习阶段拓展，是pbl在我国高等医学教育领域发展的一条现实可行之路。
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