【摘要】 恶心和呕吐是临床常见症状。恶心是一种紧迫欲吐的不舒适的主观感觉，常为呕吐的前奏，多同时伴有流涎与反复吞咽动作，甚至出现面色苍白、出汗、低血压、头晕及脉搏缓慢等迷走神经兴奋症状。
【关键词】 恶心 呕吐 鉴别诊断
呕吐是指胃内容物或一小部分肠内容物通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作，是内脏与躯体的协调运动，包括胃蠕动抑制与上端小肠逆蠕动，继而胃窦与幽门区收缩，胃体与胃底张力减低，胃贲门与膈下食管段上升，食管下括约肌松弛，同时，软腭、舌骨与喉抬举，关闭鼻咽与会厌通道，并有胸部吸气动作以形成胸腔负压与食管扩张，最后有膈、腹肌突然强烈收缩，使腹内压剧增，作用于胃，还有胸部处于呼气状态而使胸腔呈正压，随即将胃内容物经食管排出体外。凡不伴有恶心，且缺乏上述协调运动者，称为反食；胃内容物经反食进入口腔，再行咀嚼咽下者，称为反刍。这些都需要与呕吐加以区别。呕吐可将食入胃内的有害物质排出体外，故从一定意义上讲是一种保护机制。频繁的呕吐可导致水电解质紊乱、酸碱平衡失调，甚至营养不良。呕吐可属生理性表现，也可由功能性障碍和器质性疾病引起，后者可由消化系统本身病变所致，也可由消化系统外或全身疾病引起。恶心和呕吐常常是某些疾病在临床上首先出现或主要的表现。
[诊断要点]
1.症状特征
(1)呕吐与进餐的关系 餐后近期内出现呕吐，如系骤起而集体发病，首先应考虑食物中毒。wwW.11665.com位于幽门的活动性消化性溃疡常出现餐后呕吐；精神性呕吐多在餐后即刻发生。在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核或肠系膜上动脉压迫引起的幽门梗阻、十二指肠慢性梗阻；也见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断术后引起的胃潴留。
(2)呕吐发生时间 晨间呕吐见于尿毒症或慢性醇中毒，如是育龄妇女则应想到早孕反应。鼻窦炎或咽炎因分泌物刺激咽部，常有晨起恶心与干呕。夜间呕吐多见于幽门梗阻。
(3)呕吐的特点 一般先有明显恶心，然后出现呕吐协调运动，但精神性呕吐可先先驱恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力。在恶性高血压或颅内病变颅内压增高者，恶心缺如或较轻，呕吐呈现喷射状，患者均伴有头痛、缓脉。
(4)呕吐的物质 幽门梗阻的呕吐物含有隔餐食物或隔日食物，并呈腐臭气味，一般不含胆汁。呕吐物中含多量胆汁者见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠哐空肠梗阻、胃空肠吻合术后。大量呕吐见于病程较长的幽门梗阻伴胃潴留或急性扩张。呕吐物有粪便提示小肠低位梗阻和麻痹性肠梗阻。呕吐大量酸性胃液见于活动性十二指肠溃疡或胃泌素瘤。呕吐物中有脓液者少见，须考虑化脓性胃炎或胃周围脓肿破溃入胃。呕吐物中有蛔虫、胆石或吞入的异物见于肠道蛔虫症、胆石症或胃肠道异物。
(5)腹痛 恶心或呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病。腹痛可在呕吐后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎、高位肠梗阻；胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等，则呕吐多不能使腹痛得到缓解。
(6)头痛与眩晕 恶心呕吐伴有头痛者，除须考虑颅内高压的疾病外，也应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。对伴有眩晕者须考虑迷路病变，包括梅尼埃病、迷路炎等，链霉素、卡那霉素、新霉素等药物亦可引起。
2.实验室检查
(1)呕吐物的检查 包括每次及每日的呕吐量，有无隔夜宿食；胆汁；血液及酸酵气味。怀疑感染性食物中毒，应行呕吐物细菌培养，疑有化学和药物中毒应将呕吐物进行毒物分析。
(2)眼底及头颅ct、脑电图、脑血管造影及mri 对疑为中枢性呕吐的患者应进行此方面的检查。
(3)内耳功能检查及前庭功能测定 此项检查用于检查耳源性呕吐。
(4)上消化道内镜 上消化道内镜是诊断胃出口梗阻的最好方法。
(5)x线检查 有急性腹痛或怀疑为机械性梗阻的患者，应行立位和卧位x线腹部平片，了解有无膈下游离气体和肠内有无腋气平面。
(6)放射性核素扫描检查 对于x线检查和胃镜检查阴性者可进行此检查，如证实有胃排空延迟，可诊断胃轻瘫。
(7)超声检查 适应于疑有胆胰疾病者。
(8)肝功能、淀粉酶的测定。
(9)妊娠实验 用于妊娠呕吐的诊断。
[治疗]
1.一般治疗
治疗呕吐首先应找出并纠正呕吐的病因。大多数急性呕吐的病因都是轻微的、自限性的，不需特殊治疗。患者应进食流质饮食(肉汤、茶、汤、碳酸饮炎)和进食少量的干食品(如苏打饼干)。较严重的急性呕吐患者应住院治疗，由于不能进食并丢失胃液，可导致脱水、低钾血症和代谢性碱中毒。可给予生理盐水及20mmol/l钾静脉点滴以治疗脱水。持续胃肠减压可减轻症状，并有利于记录液体丢失的量。
2.止吐药
药物可以预防或控制呕吐。由于呕吐过程可由多条途径得到控制或诱发，因此没有一种药物能对所有患者有效。某些患者联合应用不同类型止吐药可更好控制症状，并减少毒副作用。常用的抗呕吐药物(妊娠妇女忌用)有：
(1)5-ht3受体拮抗剂 这是一类最新的抗呕吐药物，恩丹西酮、奥丹西酮(枢复宁)、格雷西隆(康泉)、托烷司琼等是已经用于临床的此类药物。在化疗前给药对于化疗引起的呕吐非常有效，但在其他方面的应用目前还研究不多。
(2)多巴胺拮抗剂 普鲁氯哌嗪、异丙嗪、氯哌利多、甲氧氯普胺、吩噻嗪、丁酰苯及其替代物苯甲酰胺都具有止吐的作用，其机制至少部分为多巴胺能神经阻滞剂及镇静作用，此类药如果用量过大，就可导致抗多巴胺能不良反应，包括锥体外系反应和抑郁。这类药可用于多种情况导致的呕吐。
(3)抗组胺药/抗胆碱能药 东莨菪碱贴剂、苯海拉明、茶苯海明、氯苯甲嗪。此类药物抗呕吐作用较弱，但可用于预防晕动病引起的呕吐。
(4)镇静剂 地西泮、劳拉西泮。苯二氮卓类药可用于精神因素及化疗前出现的呕吐。
(5)糖皮质类固醇 此类药物可与其他药合用于治疗化疗引起的呕吐。
(6)四氢大麻酚是一种大麻中的主要成分，有抗呕吐的作用，但其机制不明。可用于治疗化疗引起的恶心和呕吐，用法是5～15mg/m2，在化疗后1～3h给药，如需要，化疗后可每3～4h给药1次。
参 考 文 献
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