【关键词】 《内经》
中医学认为，血实证的表现以血分兼有寒热等邪之实象的瘀血、蓄血见证为主，以血邪相搏结，正气尚充实为特点。血实之治在《内经》治则中，突出一个“决”字，经后世医家不断的充实完善而形成了活血化瘀的治法。我们在此基础上对血之实者的治法归纳为刺、破、化、散治法，或针或药，用于临床效果显著。若再根据不同病因、证候加以辨证施治，这就更体现了中医的特色。
《黄帝内经》为中医经典著作之一，它是数千年前诸多医家的经验总结。 “血实宜决之”一语出自《素问·阴阳应象大论》，为《内经》治则之一。言简意赅，若细究之，其论对后世医家有关血实证治具有深远的影响。
1 血实的概念及《内经》有关血实的论述
血为人体生命活动的基本物质，素以营血并称。《灵枢·本脏》载：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”血又为气神之本，其病理表现“血气不和，百病乃变化而生”。在《内经》中对血虚者论述偏多，亦为医家病家所重。血之实者虽论述较少，但对后者影响颇深。实对虚而言，血实指外邪入侵与血搏结，或机体内部功能障碍而致血分产生实象而言。故《素问·调经论》中指出：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。”其实象多表现为瘀血、蓄血，或部分出血及痈肿者。在《内经》中称血实为血有余、血凝泣、留血、恶血、盛血、血瘢、血聚等。WWw.11665.COM《素问·调经论》中指出“有余有五”之一便是血有余。同篇或其他篇中多处提到留血、血凝泣等血实，并谈到了它的成因及证治。提到的“神有余，则泻其小络之血……神气乃平”亦可谓血实的表现。
关于血实的成因，在《内经》认为与“三因”有关，血与邪相搏结合并而成。其“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒” 。并举出“血并于阴”而为惊，“血并于阳”而为热，以及血并于上下所致之病。张介宾在《类经》中注解血之虚实时，对《素问·调经论》中“有者为实，无者为虚”句下指出“有血无气是血实气虚也”。这是从两者的盛衰情况指出血实的成因，同时也体现了气血相关的影响。
《素问·生气通天论》谓：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”营血并称，营气内逆，则血郁腠理化热为痈。又《素问·病能论》之病颈痈“夫气盛血聚者，宜石而泻之”，以除恶血而泻实者，亦说明了血实的证因及治法。
·调经论》中对血实的脉证有“血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者外坚充满，不可按之，按之则痛”的论述。《素问·阴阳类论》谓：“阴阳并绝，浮为血瘕。”对于它的形色、预后指征在《素问·五脏生成》中云“赤如血者死”，王冰注解为：“败恶凝衣之血色赤是也。”这种败恶凝衣之血外观深红紫色，局部坚满、肿痛、拒按，脉实的临床表现，正是后世医家所总结的积瘀之血的现象。
此外，《内经》对十二经中的气血多少的正常生理亦有论述，如《素问·血气形志》载：太阳、厥阴为多血之经，阳明为多气多血之经的正常生理。这也提供了多血之经易出现以血实为主的见证及论治的依据。
2 “血实宜决之”的治则
“血实宜决之”一语出自《素问·阴阳应象大论》最后一节。它是治疗以血实为主的治则总括，这一治则是在本篇“因其重而减之”，“其实者，散而泻之”的原则下进一步对血实的治则阐述。《灵枢·九针十二原》中“闭虽久，犹可决也”的经旨，则是把血实而闭者疏通开导之。血实的决之治法归纳为将凝注留积之血用刺、破、化、散的方法，或把蓄积瘀污之血，决泻而出以推陈致新。如《素问·调经论》曰：“血有余，则泻其盛经出其血。”其法又云：“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。”又如《灵枢·脉度》“盛而血者疾诛之”等，都是“血实宜决之”预防含义的说明。
再如《素问·缪刺》：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。”服用通利活血药物治疗，再结合《素问·至真要大论》中提到的“疏其血气，令其调达，而致和平”，“结者散之”，“留者攻之”的治疗法则等，这些都是“血实宜决之”药物疗法的理论根据。因气血虚实互为关联，故在“血实宜决之”句及又云“气虚宜掣引之”的治则。血实宜决之泻之，虚实兼夹者攻补酌施以利病情。唐容川谓：“十补一攻，在医者之善治焉。”
根据上述经意列表如下： 引流—菀陈者除之—刺血疗法；通利—留者攻之—破血逐瘀，疏其气血；行塞—实者泻之—化邪消瘀，令其调达；开导—结者散之—散结理气，而致和平。
3 血实证论及其治则对后世医家的影响
血实的形成由于血邪相并而致瘀积为患，汉代许慎谓：“瘀，积血也。”治以决之之法。故后汉医圣张仲景在《伤寒论》中有蓄血之辨，在《金匮要略》中首先提出瘀血证治要点。再结合现代诸多医药文献对血实的治法用药等情况来看，秦汉时期也有关于这方面的论治总结。隋代专论病理之书《诸病源候论》对血实者亦有论述。唐代孙思邈通经典，所制犀角地黄汤为治血分实热之名方，至今仍有实用价值。宋代在《仁斋直指方》中有专论血滞的篇章。陈自明著《妇人良方》亦有血滞经闭之论。这些都是在《内经》思想指导下理论联系实际的例子。金元时期，张子和指出血之瘀积泻实，故有血积之称。朱丹溪倡六郁之说有血瘀之论，并指出水肿因于血瘀之致的血肿等。明代王肯堂谓：“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多。”清代叶桂久病入络的通络说也是在《内经》血实凝经于经络论治学说中发展而来。现代医学中的微循环学说的某些循环障碍亦似血实阻络论。
王清任著《医林改错》大倡血瘀论治，对血实证论及虚实相兼者亦是在《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治则启发中实践而形成。唐容川在《血证论》中有论出血之因于瘀者，把消瘀作为治血四法之一亦基于此。近代名医张锡纯对血实致病治宜通经络、化瘀血，药用三棱、莪术、乳香、没药等活血化瘀药倍加推崇，并指出“不必以补药佐之”，实为“血实宜决之”的点睛之笔。
血实证于临床中因其邪与血并之部位不同，病因之异而异，如血积于胸中可见胸痹；血积于肌肤可见紫斑、皮痹；血积于经脉可见肢体顽麻疼痛、出血或凝血；血积于头窍轻则脱发，耳目失聪或眩晕，重则可致厥逆或肢体偏废；血积于腹可见积聚肿块，在妇女可致痛经、闭经、血崩等；血热互结可见蓄血证或痈肿；寒凝血泣则痹痛；燥热邪实波及营血则高热神昏，或见血液浓缩，影响循环，可出现局部或全身证候等。
4 “血实宜决之”临床运用
根据《内经》对血实的治则，结合后代医家论述及个人心得，每于临床见到血实为患运用刺、破、化、散诸法，或针或药，多获捷效，特归纳如下。
4.1 刺血疗法
针刺放血之法，确为治疗血实证的有效方法。古代九针中的锋针、圆利针，现代的三棱针都是为刺血而设制。孙思邈谓：“针灸不药，药不针灸，尤非良医也。”何况血实证正是针刺疗法的适应范畴。《素问·针解》：“黄帝问曰：愿闻九针之解，虚实之道。岐伯对曰：……菀陈则除之者，出恶血也。”此言对于血瘀之实所致证候宜用针刺泻法治疗。
刺血之法，应依据病变部位、证候性质取穴。《灵枢·经脉》载：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血。”于此指出刺血方法及治疗的目的。具体方法：在常规消毒情况下，用三棱针急刺有关经穴或静脉的病灶部位而无主要脏器及恶性病变处，令其出血推陈致新，借以祛除瘀滞病邪而促进血液循环。亦可刺后用手挤压或加拔火罐，出血多少又当视情况而定，一般在数滴至5 ml之间，根据病情每日或隔日1次。此外，毫针速刺或梅花针叩刺有关穴位以泻经气。所谓“血不得散，气不得出也”是也。再有民间的挑刺、截疗、刮痧亦可谓刺血疗法的延伸，均属“血实宜决之”的刺法范围。
4.2 药物疗法
4.2.1 破血逐瘀
以破血攻下、通脉活络的药物为主，留者攻之的原则治疗血实者，方如抵当汤、丸，下瘀血汤等；虚实兼夹，酌加补益之品。
4.2.2 祛邪消瘀
以祛邪与消瘀之因而达到治疗血实证的目的，或以化浊祛痰方如三和汤等；或兼驱寒方如温经汤等；或兼清热方如犀角地黄汤等。
4.2.3 散结理气
以散结、理气、解郁等药物治疗因气滞而血实者。偏于气滞者可用血府逐瘀汤、丹参饮等；气滞血瘀并重者方用桃核承气汤之属，其实者泻之散之。
5 体 会
实是对虚而言，血实是与血虚相反，与气虚相对。在《内经》论述中，血实证的表现，从现代医学角度看，在临床中多见于心脑血管病变、血管病、血液病、血液循环障碍，甚至影响到呼吸系统、泌尿系统、某些传染病，或精神的失常，妇产科、外科、骨伤科疾患及部分肿瘤的发生。中医学认为，血实证以血分兼有寒热郁积等邪之实象的瘀血、蓄血见证为主，以血邪相搏结，正气尚充实为特点。《内经》之论血实亦兼有虚象者（如气虚）对后世血瘀学说的发展提供了理论依据。
血实之治在《内经》治则中，突出一个“决”字，但总的精神是在“因其重而减之”、“其实者散而泻之”的原则下，以达到“疏其血气，令其调达，而致和平”之目的。在《内经》对血实的治则思想指导下，经后世医家不断的充实完善而形成了活血化瘀法。我们在此基础上对血之实者的治法归纳为刺、破、化、散治法，或针或药，用于临床效果显著。若再根据不同病因、证候加以辨证施治，更体现了中医的特色。对血实证的危急证候应注意诊断，以防《内经》“虚虚实实”之戒的经意。
