作者：陈华英 黄小明 蔡永芬 肖翔
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，sap)发病急、病情重、并发症多、发展迅速，病死率高。发病时机体处于高动力、高分解代谢状态，加上禁食很快会导致机体负氮平衡，同时sap易引发多器官功能衰竭(mof)和局部并发症。通常治疗中为避免胰液分泌加重对胰腺的刺激，早期均采用完全肠外营养，2～3周后才考虑转为肠内营养。近年来的研究发现[1]，长期应用肠外营养，胃肠道黏膜可能有萎缩现象并导致肠道细菌移位，且价格昂贵，而肠内营养在减轻急性胰腺炎急性期应激反应和疾病严重度方面明均优于肠外营养。本文就我院近年来收治的sap病人采用早期肠内营养支持的效果与传统tpn进行比较，拟为临床营养支持提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2007年1月至2010年6月期间收治于江安县人民医院的符合中华医学会外科学会胰腺外科学组提出的急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准的患者59例，随机分为完全肠外营养组tpn（28例）和早期肠内营养组en（31例），疗程15天。WWw.11665.Com其中tpn组男19例，女9例，年龄18～66岁，平均42±11岁，入院时apache-ii评分13.3±3.4分；en组男23例，女8例，年龄21～70岁，平均43±14岁，入院时apache-ii评分12.7±3.8分。两组患者的性别、年龄和apache-ii评分均无统计学差异(p＞0.05)。两组患者入院后均给予消炎、抑制胰腺分泌药物治疗及胃肠减压等常规治疗。
1.2 处理方法
1.2.1 tpn组营养支持方法
于入院第2天开始行tpn，于锁骨下静脉穿刺置管。根据who推荐能量计算公式[2]计算患者每日所需热量，营养支持开始时热量约为18kcal/kg.d，逐渐升至25kcal/kg.d，能氮比约为120:1，并补充多种维生素、微量元素等。各种营养成分配制成全营养混合液，经中心静脉24 h均匀输注，同时给予外源性胰岛素，并监测血糖，共行2周。
1.2.2 en组营养支持方法
使用复尔凯螺旋型鼻空肠管进行空肠内营养，在胃镜直视下用鼠齿钳夹住螺旋管送人十二指肠直至空肠，并经x线腹部平片确认。首先给予等渗盐水(加热至37℃～40℃)500 ml，以40～60 ml/h为宜，第2天给予l000 ml糖盐水和等渗盐水，使肠道有一个适应的过程。患者适应后于第3天开始给予要素制剂百普力500 ml(能量密度1kcal/ml)，并同时加用麦滋林(内含99.9%的谷氨酰胺)，若无不适再逐日增加量和浓度，第5～7天输注百普力最大量可达2000ml，共实行2周，根据病情调整肠内营养制剂的种类和数量，由要素制剂过渡整蛋白制剂再到全营养匀浆制剂；在肠内营养早期，适当用肠外营养支持，以满足总能量摄入。
1.2.3 心理护理
急性重症胰腺炎患者常因剧烈疼痛和禁食而痛苦不堪，希望医护人员能迅速解除其痛苦，并存在矛盾心理，认为不能进食就不能补充营养，恢复体力，然而进食又会加重病情，加重腹痛。因此，要向患者反复强调饮食与营养治疗重要。在给予止痛措施的基础上耐心解释en鼻饲营养液的组成及以低脂肪、要素制剂作为肠内营养的配方时，基本上不会对胰腺造成刺激和加重胰腺负担；对于急性胰腺炎的患者，提供早期肠内营养，维持胃肠道功能的完整，保护肠黏膜屏障和使胰腺处于休息状态，这两者之间并不存在矛盾。
1.2.4 指标观察与统计处理
分别观察两组患者的并发症发生情况、二次感染情况、愈后情况、住院天数、住院费用等。数值资料统计分析用t检验，分类资料统计分析用卡方检验。
2 结果
早期肠内营养组并发症发生率为16.1%，低于完全肠外营养组的42.9%(p＜0.05)，en组的二次感染率也低于tpn组(p＜0.05)，死亡率无统计学差异。见表1。
en组平均住院时间约18.5天，而tpn组约28.3天，两者有统计学差异(p＜0.05)，住院费用tpn组也高于en组(p＜0.05)。见表2。
3 讨论
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，sap)是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症，常由胆道系统疾病引起，暴饮暴食、高脂饮食和酗酒等为主要诱因。其病情凶险，其死亡原因多为全身炎症反应综合征和后期继发感染，而肠源性细菌移位是继发感染的主要原因。其机制为肠内菌群失调、肠道通透性增高及宿主免疫功能受损等。研究发现，会引发肠道衰竭[3]，是由于肠道菌群失调、细胞因子过度生成和肠黏膜细胞过度凋亡等原因所导致。肠道衰竭后肠道菌群移位，致使胰腺坏死组织感染。肠内营养具有以下优势：利于蛋白质合成；增加肠黏膜血流灌注，改善肠黏膜屏障功能；减轻淤胆，促进iga分泌，改善肝功能；能有效防止细菌或内毒素移位。李彤等[4]认为sap患者应用早期肠内营养最关键是营养管必须放置到空肠，这样才能最大限度地减少营养液刺激胰腺外分泌功能的作用，复尔凯螺旋型鼻空肠管可以为sap早期肠内营养治疗提供良好的物质条件，患者耐受性好容易进行。本组研究结果表明：采用螺旋形鼻空肠管营养可以减少二次感染，促进患者的恢复，缩短住院时间，减少住院的费用。
胰腺炎的肠内营养有一个时机选择问题，现在仍存在争议，nakad d等[5]认为，对sap患者，ct评分在d级和e级者，72 h后(早期)即予以肠内营养，患者完全能够耐受，不增加胰腺的负担。本研究中仅有2例患者在en支持的早期有轻微反应，调整输入速度和营养液浓度后不良反应消失。
总之，重症胰腺炎患者早期合理采用en能降低并发症和二次感染率，缩短住院天数和减轻患者经济负担，方便、有效、符合患者生理心理。给予合理的营养配方和选择恰当的输注方式是保证肠内营养顺利实施的重要条件。正确护理措施的实施，包括营养管的维护以及营养液温度、速度的控制是早期en营养支持顺利完成的重要保证。
参 考 文 献
[1]kompan l，kremzar b ，gadzijev e ，et a1．effect of early enteral nutrition on intestinal premeability and the development of multiple organ failure after multiple injury ．intensive care med，1999，25(2)：157．
[2]吴坤主编.营养与食品卫生学(第5版)[m],北京：人民卫生出版社，2004,32.
[3]王兴鹏．重视肠道衰竭在重症急性胰腺炎发病中的作用[j]．中华消化杂志，2002，22(1)：5-6．
[4]李彤，赵京阳，何伟，等．重症急性胰腺炎的营养支持效果评价[j]．肠外与肠内营养，2004，11(5)：298.
[5]nakad d，poessevaux h，marot jc，et a1．is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous, pancreas，l998，17(2)：187-193．
