【摘要】剖宫产再次妊娠选择分娩方式已受到产科医师的临床观察分析和报道，剖宫产史再次妊娠可阴道分娩的新观念，目前尚未广泛接受，要接受新的观念，正是产科医师在实践中一项重要的观念变化。随着新式剖宫产的发展，手术质量的提高，剖宫产后再次妊娠率也随之增加，如何合理选择剖宫产术后再次妊娠的分娩方式，本文对我院162例剖宫产再次妊娠的分娩方式进行回顾性临床分析。
【关键词】剖宫产  再次妊娠  分娩方式  阴道分娩
        1  资料与方法
        1.1 对象  我院于2004年6月至2009年8月选择剖宫产术后再次妊娠162例，年龄23-46岁，孕次2-6次，产次2-4次，孕周36-43周，手术2年内3例，2-7年148例，10年以上11例，其中上次手术子宫横切口134例，子宫体段纵切口6例，疤痕子宫二次19例，术式不详3例。
        1.2 剖宫产再次妊娠阴道试产应具备的条件  剖宫产史选择分娩方式应结合前次剖宫产的手术指征、剖宫产后再次妊娠孕妇第一次手术时间、手术方式、手术中及手术后情况、b超检查子宫疤痕情况及本次妊娠情况等综合考虑。wWw.11665.COm选择符合以下条件的患者应给予阴道试产：（1）前次剖宫产为子宫下段横切口，无晚期产后出血、感染；b超提示子宫下段延续好，无缺陷，疤痕厚度达0.3cm以上；（2）此次妊娠距上次剖宫产间隔2年以上；（3）未出现新的剖宫产指征；（4）骨盆内外径测量正常，估计胎儿体质量3700 g以下；（5）无妊娠合并症及并发症；（6）上次剖宫产指征不复存在;（7）宫颈成熟良好,无头盆不称;（8）试产中产程进展顺利，宫口开大3厘米以上，先露部达s+2;（9）患者愿意接受试产并了解阴道和再次剖宫产的利弊；（10）常规行胎儿监护，严密观察，必须有经验的医师守护在旁，做好术前准备。 
        1.3 有下列情况不宜试产  (1）前次剖宫产切口感染、愈合不良、凹凸不平、有压痛，与本次妊娠间隔时间短（2年以内）；(2）前次剖宫产指征依然存在；(3）本次妊娠有剖宫产指征；(4）孕妇年龄较大（超过35岁），无阴道分娩史；(5）b超检查子宫切口疤痕厚度小于0.3cm；(6)有二次以上剖宫产史。
        1.4 试产中严密观察产程，及时记录检查结果，发现异常情况及早处理 （1）观察宫口扩张及先露下降情况：从临产开始到宫口开大3厘米，次期宫口扩张速度较慢，平均每2-3小时扩张1厘米，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长，宫口扩张3-10厘米为活跃期，次期宫口扩张速度明显加快约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时为活跃期延长，在活跃期总2小时宫口不扩张为活跃期停滞，（胎头在活跃期平均每小时下降0.86厘米）。（2）监测胎心变化及胎膜早期破裂：密切监测胎心变化，一旦发现胎心改变，立即采取有效措施，尽快结束分娩；胎膜一旦破裂，要注意性状及颜色，破裂时间，破裂超过12小时，要行预防抗感染治疗。（3）严密观察第三产程，及时应用收缩药，预防产后出血。

        1.5 162例剖宫产术后再次妊娠中，阴道试产19例，14例阴道顺产，其中有5例在试产中要求再次剖宫产（无手术指征），143例择期剖宫产，有社会因素要求输卵管结扎者121例，有手术指征者22例（胎位异常、羊水过少、胎儿宫内窘迫）等，分娩后常规检查宫腔，均未发现子宫破裂，出血量平均为186ml，新生儿阿氏评分1min评7～9分，5分钟10分。阴道试产成功率72.2%，试产中无一例发生子宫破裂。
        2  讨论
        我们认为剖宫产术后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应症和禁忌症,在严密监护下应当给予阴道试产的机会。因为阴道分娩可减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器的粘连、腹部切口愈合不良等并发症。因此，我们应该树立以往有剖宫产史，再次妊娠后“阴道可分娩”的新观念。尽管这个新观念目前尚未广泛接受，但它将代表着产科实践中的一种重要的观念变化。我们只要对疤痕子宫者试产中严密观察产程，注意胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂，对高危孕妇做好开放静脉通道，配血备用，连续胎心电子监护，有条件的医院做宫内压力测定，手术、麻醉人员随时待命，这样，发生严重的母婴并发症的机会就会大大降低。从上述资料可见，我院剖宫产后再次阴道分娩成功率是72.2%，与国内报道88.6%较为接近。
        对于剖宫产术后再次妊娠产妇，应摒弃传统观念的影响，给予其阴道充分试产的机会。产科医生不应过度强调子宫破裂的问题，防治产科合并症及并发症，从而达到降低再次剖宫产率，提高产科质量的目的。