【关键词】  多囊卵巢综合征；姜坤

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,pcos)是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征,是导致生育期妇女月经紊乱及不孕的常见原因之一,属难治性妇科疾病。传统中医虽无此病名,但据其临床表现可归属于“闭经”、“不孕”、“月经不调”、“癥瘕”等范畴。中国中医科学院西苑医院姜坤教授积40年妇科临床经验,长期潜心于该病的研究,总结出了自己独特的见解和辨治方法。笔者有幸随师应诊半年余,获益匪浅。兹将其辨证治疗pcos的经验简介如下。

　　1  关于临床发病特点

　　pcos多发生于20～40岁生育期妇女,发病率为5%～10%,约占妇科内分泌门诊的50%～60%,是涉及内分泌、代谢和遗传等许多因素的内分泌与代谢紊乱疾病。pcos常起病于青春期,表现为初潮延迟,或在正常行经不久即出现月经后期、稀发,甚至闭经,并伴有多毛、肥胖、痤疮等内分泌失调的表现；至成年期则出现婚后不孕、流产等。由于长期的代谢障碍,而使患者出现高血压、高血脂、糖尿病及心血管疾病等代谢合并症的几率比正常妇女明显增高。单一雌激素的刺激,又无孕激素抵抗,也使患者的子宫内膜癌及乳腺癌的发病率增加。故早期治疗pcos,对患者的预后及防止并发症的发生有重要意义。目前,临床上以痤疮、肥胖、多毛、月经不调就诊的青春期患者日益增多,西医以排卵助孕为目的的治疗,基本上不适用于未婚者,而口服避孕药也多不能为青春期患者所接受。WWw.11665.coM另外,以不孕症就诊的pcos患者,也因西医促排卵药的高排卵率,及低妊娠率,转而要求中医治疗,或中西医结合治疗。因此,姜教授认为,中医治疗pcos有明显优势,尤其对于暂无生育要求的pcos患者及青春期患者,中药治疗应作为首选。

　　2  对病因病机的认识

　　王肯堂指出：“女子童幼天癸未行之前,皆属少阴；天癸既行,皆属厥阴；天癸既绝,乃属太阴经也。”强调了肝、脾、肾三脏对妇女生理病理的重要意义。《傅青主女科》进一步指出：“经本于肾”、“经水出诸肾”,明确了肾与妇女月经的密切关系。肾为先天之本,藏精,主生殖,肾气旺盛,冲任通肾,则经期如期而至。冲任之本在肾,若先天肾气不足或后天损伤肾气,致精不化血,冲任血海匮乏,可发生月经后期、闭经、不孕等。《素问·逆调论》指出：“肾者,水脏,主津液。”若肾阳虚,气化失司,水液代谢失常,湿聚成痰,痰浊阻滞冲任、胞宫,可致月经后期、闭经。而脾为后天之本,气血生化之源,脾气健运,血循常道,血旺而经调。又脾主运化,其气主升,具有统摄血液、固摄子宫之权。正如《女科经纶》引程若水说：“妇人经水与乳,俱由脾胃所生”,即明确指出了脾胃在月经产生中的重要作用。若脾气亏虚,气血化生乏源,亦可出现经少、闭经、不孕。脾阳不振,运化失职,水湿流注下焦,湿聚成痰,痰湿蕴滞冲任胞宫,则见月经过少、闭经、不孕、癥瘕等。正如《女科切要》说：“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”而肝为藏血之脏,主疏泄,喜条达而恶抑郁。五脏化生之血,除营养周身外,皆藏于肝,其余部分下注冲任。肝气畅达,血脉流通,则月经按期而至。故有“女子以肝为先天”、“肝司血海”之说。若忧郁愤怒,情怀不畅,肝气郁结,则血为气滞,发生月经不调、痤疮、闭经、癥瘕等。肝郁乘脾,脾失健运,湿从内生,湿热蕴结胞中,或湿热蕴结阻滞冲任,则形体肥胖、闭经、不孕。

　　总之,姜教授认为,pcos以肝、脾、肾功能失调,导致气滞血瘀,水湿内停,化生湿浊,日久化痰化瘀,痰湿瘀互结,壅塞胞宫、冲任,而出现多种临床症状。其病因病机总以肝郁、脾虚、肾虚为本；血瘀、痰湿、湿热为标。

　　3  分型论治

　　3.1  肾虚痰湿

　　证见初潮延迟,量少,色淡质稀,渐至闭经或月经紊乱,或淋漓不净,婚久不孕,头晕耳鸣,腰膝酸软,神疲倦怠,形寒肢冷,小便清长,大便不实,性欲淡漠或形体肥胖,带下量少质稀,舌淡,苔白腻,脉沉弦。治以补肾填精、燥湿化痰。方药：肾气丸合二陈汤加减(熟地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、淫羊藿、法半夏、陈皮、生薏苡仁等)。
加减：婚久不孕,加菟丝子、桑椹、覆盆子；形寒肢冷,加仙茅、覆盆子、巴戟天；腰膝酸软明显,加续断、桑寄生、杜仲、补骨脂；月经量少或闭经,加丹参、鸡血藤、茺蔚子；月经淋漓日久,加仙鹤草、茜草、白花蛇舌草、续断。

　　3.2  脾虚痰湿

　　证见月经量少,周期延后,或闭经,崩漏,带下量多,头晕头痛,胸闷泛恶,神疲肢重,形体丰满或肥胖,喉间多痰,大便不实,舌淡胖,苔薄黄或黄腻,脉滑或濡。治以健脾化痰、除湿调经。方药：苍附导痰丸合佛手散加减(茯苓、法半夏、陈皮、生薏苡仁、苍术、香附、生姜、神曲、当归、川芎等)。

　　加减：月经量少,后期或闭经者,加泽兰、川牛膝、益母草；痰多、形体肥胖,加浙贝母、皂角刺、龙胆草、荷叶；神疲、肢重者,加白术、党参、泽泻；小腹结成癥瘕者,加莪术、皂角刺、路路通；胸闷泛恶,加枳壳、全瓜蒌、白豆蔻；带下量多,加黄柏、车前子、柴胡、茯苓。

　　3.3  肝经湿热

　　证见闭经或月经稀发,量少或崩漏,口干口苦,头晕头痛,性急易怒,形体壮实,毛发浓密,面部痤疮,经前乳房胀痛,或有溢乳,苔薄黄,脉弦或弦滑。治以泄肝清热、除湿调经。方药：龙胆泻肝汤加减(龙胆草、车前子、黄芩、泽泻、生薏苡仁、法半夏、栀子、当归、生地黄、柴胡、生甘草、丹参等)。

　　加减：经前乳胀,或伴溢乳,加橘核、荔枝核、香附、炒麦芽；头晕头痛,加防风、羌活、泽泻、白芷；痤疮明显者,加夏枯草、玫瑰花、香附；形体壮实、毛发浓密,加栀子、夏枯草、荷叶、山楂,并加大龙胆草用量；便秘明显,加大黄、火麻仁、肉苁蓉。

　　3.4  气滞血瘀

　　证见周期延后,经量或多或少,经期淋漓不净,色黯红,质稠或有血块,伴乳房胀痛,小腹胀痛拒按,善太息,心烦易怒,舌黯红或有瘀点,苔薄黄,脉沉弦有力。治以调肝理气、活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤加减(当归、川芎、丹参、鸡血藤、泽泻、菟丝子、枳壳、延胡索、乌药、香附、甘草等)。

　　加减：月经后期或闭经,加川牛膝、益母草、桂枝、鹿角霜；大便秘结,加全瓜蒌、肉苁蓉、大黄；经期淋漓日久不净,加仙鹤草、茜草、草河车、黄芩炭；小腹胀痛明显,加川楝子、厚朴、益母草。

　　同时,姜师非常重视舌脉在pcos患者临床辨证中的作用,认为患者多为痰湿之体,舌苔以薄黄或黄腻为主,脉象以滑或弦多见。辨证分型应以舌脉为主,尤其在患者临床症状不典型,或无证可辨之时,常以舌脉定证论治,且临床疗效确切。这充分显示了姜师深厚的中医功底和丰富的临床经验。

　　另外,姜师在辨证论治的基础上,根据经后卵泡期阴长阳消,经间排卵期重阴转阳,经前黄体期阳重阴消,以及月经期重阳转阴的特点,分别在经后期加菟丝子、女贞子、熟地黄等补肾滋阴促卵泡发育；经间期加川芎、红花、皂角刺等活血软坚助卵子排出；经前期加巴戟天、续断、菟丝子等益肾助阳,助黄体生长；以及经期用当归、赤芍、丹参等活血调经使阴阳顺利转化之中药人工周期疗法,既符合妇女月经周期的生理病理特点,又切合临床实际,疗效明显。

　　4  典型病例

　　患者,女,28岁,2006年3月15日初诊。主诉：原发不孕3年。其夫精液检查正常。患者月经紊乱,常愆期或闭止不行,即使来潮亦量极少,色黑,形体肥胖,疲乏,纳差,嗜睡,腰酸,面部痤疮,常感喉间有痰,带下量多,色白,舌质淡胖,苔黄腻,脉滑。现已停经78 d。查：尿hcg(-),雌二醇(e2) 56.14 pg/ml,睾丸酮(t) 2.97 ng/ml,黄体生成激素(lh) 12.25 miu/ml,卵泡刺激素(fsh) 5.1 miu/ml,孕酮(pro) 0.37 ng/ml,催乳激素(prl)21.3 ng/ml。b超示：双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征,原发不孕。中医辨证：脾虚痰湿内蕴。治以健脾利湿、化痰调冲。方用苍附导痰丸合佛手散加减：苍白术各10 g,香附10 g,龙胆草10 g,生薏苡仁15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,当归10 g,川芎6 g,菟丝子20 g,淫羊藿15 g,党参15 g,茯苓10 g,丹参15 g,鸡血藤15 g,川牛膝10 g,泽兰10 g。每日1剂,水煎服。并嘱患者适当运动,减轻体重。7剂后,患者无明显不适,继续上方加减治疗1月后,于2006年4月20日月经来潮,量较前增多,色红,4 d净。以后坚持服用上方加减,并辅以中药人工周期疗法,月经35～40 d一行,经期4～5 d,量、色、质均正常。半年后,因45 d月经未行,查：hcg(+),b超示：宫内早孕。遂用补肾安胎之法以收功。