【关键词】 孙玉信；三仁汤；汗症；黄疸；眩晕、咳嗽；遗精；便秘
孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒,熟读《温病条辨》,深领三仁汤方义,临证善于把握三焦辨证论治要领,灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效,现介绍如下。
1 汗证
汗证是由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证,分自汗、盗汗两类,临床多见气虚自汗、阴虚盗汗,但也有湿热内蒸,津液外泄之汗证,此类患者多见口苦、舌苔黄腻,孙师常用三仁汤加减治疗。
案例1：患者,男,30岁,2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒,1年来自汗出,稍动则大汗淋漓,心烦、口苦,腰背酸麻,二便正常,舌质黯红,苔黄腻,脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃,外郁肌肤,迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴10 g,通草6 g,半夏10 g,滑石30 g,冬瓜仁30 g,桃仁10 g,桑叶15 g,萆薢15 g,芦根30 g。3剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。药后汗出大减,继以上方加减,连服20剂,汗止病愈。
按：本例患者长期饮酒,内生湿热,蕴于脾胃,郁滞于里,上扰于心,出现口苦心烦；湿热弥漫,阻滞气机,郁于肌肤,腠理开合失度,则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下,加桑叶、芦根宣肺清肺,使肌肤郁热消散,腠理开合有度；萆薢分清泌浊,利下焦膀胱,引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰,推陈致新。WWW.11665.com全方宣通上下、化湿清热之功,不止汗而汗自止。
2 黄疸
黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症,其病机关键是湿,《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得,从湿得之。”湿阻中焦,依病体阴阳偏盛之不同,寒化者发为阴黄,热化者发为阳黄,夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证,孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。
案例2：患者,男,44岁,2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄,小便黄,口干口苦,右胁痛胀,昼重夜轻,乏力,纳差,食后腹胀欲呕,大便溏,每日2～3次,舌质红,苔腻,脉细。肝功能：谷丙转氨酶(alt)210 u/l,谷草转氨酶(ast)186 u/l,总胆红素(t-bil)67.5 μmol/l,直接胆红素(d-bil)39.6 μmol/l,总蛋白(tp)75 g/l,白蛋白(alb)40 g/l。诊断为黄疸,证属湿热蕴结肝胆脾胃,弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴10 g,通草6 g,半夏10 g,苍术10 g,茵陈30 g,茯苓30 g,猪苓15 g,陈皮15 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂。5剂后,呕恶、纳差好转,上方加减,再进30剂,黄疸渐退。肝功能复查示：alt 62 u/l,ast 47 u/l,t-bil 19.4 μmol/l,d-bil 9.6 μmol/l,tp 69 g/l,alb 42 g/l。
按：本案患者感受湿热疫毒之邪,由表入里,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,不得通利而弥漫三焦,出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法,易伤脾败胃,致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿,则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主,加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合,可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除,诸症获愈。
3 眩晕
眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张,指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”,在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型,但在物质生活比较丰富的当今社会,湿浊郁阻型眩晕则更多见。
案例3：患者,女,36岁,2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙,颈项部痠困,手足心汗出,不思饮食,心烦,身燥热,舌质淡黯,苔黄腻,脉滑。中医辨证：湿浊郁阻,上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴10 g,半夏10 g,通草6 g,滑石30 g,竹叶6 g,郁金10 g,桃仁10 g,冬瓜仁30 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂,分早晚服。3剂后复诊,眩晕明显好转,上方加荷叶30 g,再服5剂,眩晕愈。
按：本例属湿浊郁阻,遏而化热,上蒙清窍则头晕,中阻脾胃则不思饮食,热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似,但其病性不尽相同,治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕,应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等,芳香苦辛,轻宣淡渗,化湿涤浊,清气得升,浊邪得除,则眩晕可愈。
4 咳嗽
咳嗽是临床常见病、多发病,分外感和内伤两类,二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺,肺失宣降,通调失职,津液失布,聚湿生痰生浊,阻塞气道出现咳嗽,吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虚弱,久咳不愈,或饮食不节,损伤脾胃,脾失健运,酿湿生痰生浊,壅遏肺气,肺气不利而咳嗽。
案例4：患者,女,57岁,2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化,患者出现咳嗽、咳痰,屡用中西药物未效。证见：咳声重浊,痰多色白兼黄,胸闷脘痞,口干,纳少,大便溏,每日2～3次,舌淡红,苔白腻微黄,脉滑。中医辨证：湿浊蕴肺,郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,半夏10 g,厚朴10 g,通草6 g,桑白皮10 g,桔梗15 g,冬瓜仁30 g,麻黄6 g,甘草6 g。水煎,每日1剂,分早晚服。6剂后即愈。
按：该例为感受外邪,肺病及脾,水津失布失运,生湿生痰生浊,痰湿浊邪蕴于肺脾,郁而化热,出现咳嗽,吐痰粘稠不爽,胸闷脘痞,苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰；桑白皮清泻肺热。诸药配合,使痰湿浊热上清、下泻、中化,则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽,若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者,选用三仁汤更为适宜。
5 遗精
遗精总由肾气不能固摄,而导致肾气不固的原因颇多,其中由于醇酒厚味,湿浊内生,蕴而生热,扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说：“夫梦遗滑精者,世人多作肾虚治……殊不知,此证多属脾胃,饮食厚味,痰火湿热之人多有之。”孙师认为,湿热下注之遗精,病位虽在下焦,但病之根本在中焦脾胃,故多用三仁汤加减。
案例5：患者,男,29岁,2006年8月25日初诊。患者平素嗜酒,3年来遗精频作,每2～3日即遗精1次,咽干,脘痞,口中多涎,小便频,大便干,2日一行,舌质红,苔白腻,脉弦细。证属湿热下注,扰动精室。治以化湿清热、涩精止遗。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g,生薏苡仁20 g,白豆蔻(后下)10 g,半夏12 g,通草6 g,竹叶6 g,滑石15 g,厚朴花10 g,金樱子10 g,芡实15 g,白果6 g,生龙牡各18 g,甘草6 g。水煎,每日1剂,分早晚服。6剂后,尿频、遗精减轻。上方加葛根15 g、枳椇子15 g,连服20余剂,诸证悉除。
按：本例遗精由于长期饮酒,损伤脾胃,湿浊内生,蕴而生热,流注于下,扰动精室而致。久遗损伤肾气,湿热浊邪在中下二焦,故用三仁汤清热利湿,加金樱子、芡实、白果、生龙牡固护肾气、涩精止遗。全方合用,使湿浊得化、热邪得清、肾气得固,病情痊愈。
6 便秘
便秘为消化系统常见症状之一。多由素体阳盛,肠胃积热；或情志失和,气机郁滞；或气血不足,下元亏损；或阳虚体弱,阴寒内生等引起。随着社会的发展,人们多以冷饮解渴或常以水果代餐,或长期在低温空调下工作,易致湿邪伤阳,损害脾胃,使脾胃运化升降失常,大肠传导阻滞而便秘,此类便秘之病机关键是湿滞。
案例6：患者,女,31岁,2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难,常觉腹胀隐痛,频有便意,便时努挣,大便溏垢,每日2～3次,曾服中西药物,但疗效欠佳。证见口干口苦,纳差,舌淡红,舌体胖大,苔白厚腻、根部稍黄,脉缓。证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。药用杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,半夏10 g,厚朴10 g,芦根30 g,桔梗10 g,生山药30 g,太子参15 g。水煎,每日1剂,分早晚服。上方加减连服15剂,大便通畅,诸证愈。
按：本例为脾虚生湿,湿滞肠腑,大肠传导阻滞而便秘,其病机为脾虚湿滞,故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶,以防利水过甚,使便干难下,并增强生津润肠之功；加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机,润肠通便之力；山药助生薏苡仁健脾渗湿；太子参补脾肺之气,以增健运水湿、传导之功。诸药配合,使脾气健运、肺气宣展、清肃下降,大肠传导得以恢复,则大便畅通。
7 结语
三仁汤方载于《温病条辨》,为清代医家吴塘治疗湿温初起,邪在气分,湿重于热的常用方剂。证见头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,舌白不渴,脉弦细而濡等。孙师遵其法,总结临证应用三仁汤关键把握3点：①病邪为湿浊。随着社会的发展,人们生活水平不断提高,恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多,体内容易生湿生浊,进一步影响脏腑功能,使脏腑功能失调,诸病丛生,属湿浊之证者居多。②病位较弥散,两焦同病,或上中下三焦俱病,或表里内外俱病。因湿浊为患,内可损害五脏六腑,外可浸淫四肢百骸,均能阻滞气机,瘀阻经络,故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方,若能灵活加减,取效桴鼓。③舌质淡红或红,苔白腻或黄腻。舌苔腻是湿浊证的重要指征,偏寒偏热,兼虚夹实,应注意兼证。临床凡具备上述特点者,以三仁汤加减治疗,多获良效。
