【关键词】 间质性肺疾病；辨证论治
间质性肺疾病(ild)又称弥漫性实质性肺疾病(dpld),是一组异源性疾病的统称。病变涉及肺泡壁和肺泡周围组织,主要发生在肺间质,常伴有肺实质受累,肺间质纤维化多是各种不同病因间质性肺疾病的共同结局。临床表现以活动后呼吸困难并逐渐加重、干咳、喘憋为主要特征,此病往往因为反复感染导致病情进行性加重,呼吸衰竭或心衰而死亡。目前,中西医治疗均在探索阶段,属呼吸系统疾病中的疑难重症。笔者现将本病的中医辨证治疗要点浅述如下。
1 病名归属多元化
中医古籍中无ild的病名。有关本病症状的描述散见于“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“短气”、“肺痿”、“肺痹”等疾病的相关文献中。有学者认为,由阴伤而及气血,由肺热津亏而及肺气虚冷的必然结果,提出肺纤维化属中医“肺痿”范畴[1]；亦有学者根据《素问?玉机真脏论》“病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气”的论述,结合现代研究,认为肺间质纤维化病理过程中的肺泡壁增厚、渗出物机化、间质中的纤维组织增生、肺通气血流比例失调等与古人所论肺痹经络壅闭、气血不行病机相合,因此将本病列入“肺痹”范围[2]。以上两种观点各有千秋。在临床中,很多ild的患者因“咳嗽”、“气短”或“喘促”而就诊,依据其症状将其归属于“咳嗽”或“喘证”范畴当不为过。而肺气肿合并肺间质性改变及具有咳嗽、咯痰、喘促、胸部膨满表现者,也符合“肺胀”诊断标准。wWw.11665.COM因此,规范本病的病名,是对于本病进一步临床研究的趋势,也是开展大规模临床试验研究以及制定本病中医诊治行业标准的前提。
2 病机演变多趋势
ild是一类致纤维化疾病的统称,其病因繁多,发生、发展机制复杂,发展趋势变化多端,难以用单一病机来阐释,不同患者以及同一患者的不同发展阶段病机虚实交结,证候纷繁多变。经过长期的临床实践,笔者认为,虚、痰、瘀是本病发生的病理关键,气阴不足,气血不充,络虚不荣为“虚”的一方,痰瘀阻络,络气不通为“实”的一面。无论络虚不荣,还是痰瘀阻络,均可致肺络血行不畅,络气痹阻,津血失布,肺失濡润,痿弱不用。使虚者更虚,实者更实,交互错杂,恶性循环,从而形成肺间质纤维化渐进加重。疾病进展过程中既可有痰浊壅盛、痰瘀内结、痰热内蕴、气滞血瘀等以痰瘀为主的里实证,也可见在此基础上又感风寒、风热、风燥等六淫邪气的兼表证,更可见以气、血、阴阳为纲,五脏为目的各类虚证,以及更多见到的上盛下虚、虚实兼夹证。
3 治法治则多变化
ild病机演变多种趋势,决定了针对其治疗的多种变化。
针对本病的治疗大法,以本虚为主者,当以“补虚”为主；以标实为主者,当以“祛实”为法,而总以“益肺肾、化痰瘀、通肺络”为其治疗总则,再针对每一个患者的具体情况,实施个体化治疗。在益肺肾、化痰瘀、通肺络原则指导下,坚持辨证论治,辨证要点为：先析诱因；再辨病期；注意病邪特点；分析邪正主次；证之寒热及其转化。笔者将本病分为以下三期。
3.1 急性加重期
首先找病情加重诱因,一般多因外感诱发,也有因饮食、情志、劳倦者,凡有外邪者,均当解表祛邪为先,如益气解表、滋阴解表、化痰解表、和解表里等。表证不明显者,当注意痰(寒痰、热痰、风痰、水饮)、气(气滞、气逆及其脏腑病位)、瘀(寒热、轻重)、虚(气、血、阴、阳及脏腑病位)、火(虚、实及脏腑病位)孰轻孰重及寒热转化。就临床所见,急性加重期常见证候有痰热壅肺候、痰瘀阻肺候、气虚风寒犯肺候和阴虚燥热伤肺候。治疗上,痰热壅肺候治宜清肺化痰,方以千金苇茎汤合漏芦连翘散化裁；痰瘀阻肺候治宜理气化痰行瘀,方选四逆散合苏子降气汤化裁；气虚风寒犯肺候治宜疏风散寒、宣肺平喘,方用止嗽散合玉屏风散加减；阴虚燥热伤肺候治宜清肺化痰、疏风润燥,方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。
3.2 慢性迁延期
病机为本虚标实,但以本虚为主,临床常见证候有气阴两虚痰喘候和气阴两虚瘀喘候。气阴两虚痰喘候治宜补肺益肾、化痰平喘,方用金水六君煎加减；气阴两虚瘀喘候治宜益气养阴、化痰活血,方用《丹台玉案》保肺汤加减。
3.3 重证多变期
患者不仅喘促气短,动则尤甚,病位从肺、肾渐进累及脾、心、肝,多伴见心悸、水肿、咳血、发热、筋惕肉瞤,甚或抽搐,最后或阴竭或阳脱而亡。临床常见证候为阳虚水泛候和阴阳两虚候。阳虚水泛候治以温补阳气、化瘀利水,方用真武汤合补肺汤化裁；阴阳两虚候治宜大补阴阳,佐以活血化痰,方以参蛤散合右归饮加减。
此外,ild的发生发展以及诊治过程中可能出现繁杂多变的证候,临证须四诊合参,认真揣摩,抓住重点,才能事半功倍。
4 治疗手段多样性
ild是一组疾病的统称,临床治疗中有必要结合辨病论治。除一些已知原因的ild外,未明确原因的ild主要包括特发性肺间质纤维化/普通型间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、急性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎。一些明确病因的肺间质纤维化(如药物急性诱发、环境因素等),在去除病因后可能得到缓解,或需要针对其病因进行对症治疗。不明原因的ild中,脱屑性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎对糖皮质激素可能敏感,而特发性肺间质纤维化、急性间质性肺炎至今为止无可靠治疗用药。因此,立法选方用药的同时,还要特别注意结合本病特点,注意其西药使用情况,考虑到当前用药可能对辨证造成的影响,制定出针对性治疗方案。
笔者在治疗肺间质纤维化时,常在辨证论治的同时选择现代药理中具有明确逆转肺纤维化及具有调节免疫功能的药物。如现代药理学研究证实,益气养阴药物(生脉散、黄芪等)有增强机体抗氧化防御系统(超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶)的作用,能改善患者心肺功能[3-4]；化瘀药物(当归、川芎、丹参等)能够改善肺循环,增加机体抗氧化防御系统作用及抗炎作用[5-6]；苦参有逆转肺、肝纤维化的作用；生地黄能减轻肺纤维化细胞外基质的重建[7]。
同时,在临床中还应当注意患者体征,并且参考理化检查等结合微观辨证用药。如出现进行性呼吸困难、呼吸浅表,血氧分压、血氧饱和度下降,有肺气阴不足表现,应重用补肺阴益肺气的药物,酌情选用西洋参、人参、党参、黄芪、沙参、冬虫夏草、百合、白术、茯苓、阿胶等；如肺部听诊有velcro罗音、胸片双肺磨玻璃影,是痰阻肺络之征象,宜用化痰通络之法,可选用杏仁、炒紫苏子、瓜蒌、半夏、天竺黄、浙贝母、旋覆花等；如出现发绀、杵状指、蜂窝肺,为痰瘀阻络,可分别选用益气活血、活血化瘀、化痰通络之品,选用当归、桃仁、红花、鸡血藤、水蛭、三棱、莪术等药物治疗。
早期间质性肺病患者可以做呼吸操,锻炼缩唇呼吸、腹式呼吸,锻炼呼吸肌耐力,延缓呼吸肌的疲劳。通过中频治疗仪进行穴位中药导入,选用肺俞、膈俞、脾俞、肾俞等进行活血化瘀药物导入,对于延缓肺间质纤维化患者发展有一定效果。在辨证的基础上进行中药针剂静脉治疗,如活血、化痰等药物,以增强疗效。平素饮食可根据舌质舌苔进行食疗辅助,如舌红多服百合地黄粥等,苔腻多服苡仁山楂粥等。药物治疗的同时,可配合针灸、离子导入、体育疗法、心理干预等多种方法。
5 结语
随着高分辨ct以及微创检查措施的普及应用, ild的诊断率逐年上升。肺间质纤维化在病理上一旦形成,则难以逆转,目前西医没有疗效确切的治疗药物,且不良反应大,对老年人的治疗尤其棘手。中医药治疗本病,以其不良反应小、作用持久、不易产生耐药性和药物依赖性、患者依从性好,因而显示出明显的优势。但中医药界对于本病的研究工作也总体上处于起步阶段,因此,规范本病的中医病名归属、制定本病中医诊疗的规范化行业标准、制定本病的生活质量评估体系、进行大样本多中心临床试验研究势在必行。
【参考文献】
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