【关键词】 杨霓芝 尿路感染
尿路感染是一种常见的多发性疾病,在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第2位,它也是成年人中最常见的感染性疾病,其发病率根据我国普查统计占人口的0.91%,占女性人口的2.05%,女性发病率显著高于男性,约为8∶1,但在65岁以后,男性发病率迅速上升。值得注意的是,在新生儿和婴幼儿或儿童中,尿路感染的危害性在于感染能直接危及生命,且至成人期可发展成严重肾脏疾患。本病属中医“淋证”范畴。
杨霓芝教授为广州中医药大学内科教授、主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师,第二临床医学院(广东省中医院)肾内科主任、国家中医药管理局全国中医肾病重点专科主任。从事中医内科临床、科研及教学近30年,临床经验丰富,尤在肾内科疾病中医诊断治疗方面造诣颇深,对尿路感染的发病及治疗有独特见解,形成自身用药规律,疗效显著,现介绍如下。
1 对病因病机的认识
本病属中医“淋证”范畴,多为本虚标实证。本虚为脾肾亏虚,标实为湿热毒邪,而气血瘀滞贯穿本病始末。
1.1 本虚为发病前提
《华氏中藏经?卷中?论诸淋》曰：“诸淋与小便不利者,皆由五脏不通,六腑不和,三焦痞塞,荣卫耗失,冒热饮酒过醉,入房耗散精神,劳伤气血,或因女色兴而败精不出,或因迷宠不已而真髓多输,或惊惶不次,或思虑未宁,或饥饱过时,或隐忍大小便,或寒入膀胱,或暑中胞囊。wWw.11665.CoM伤兹不慎,致起斯疾。”《诸病源候论》认为“诸淋者,肾虚而膀胱热故也”。现代医学认为,并非所有细菌进入膀胱后均会发生尿路感染,机体对细菌入侵尿路有一系列的防卫能力。膀胱黏膜可分泌有机酸及iga,并通过吞噬细胞杀菌,而且正常膀胱壁的酸性糖胺聚糖是一种非特异的抗粘附因子,可以阻止细菌的粘附；另外,尿液ph值低,含高浓度的尿素和有机酸,尿液过分的低张或高张也不利于细菌生长。当尿路通畅时,排尿可以带走细菌,致使细菌难以在尿路停留。细菌若经以上机制仍不能清除,膀胱黏膜则分泌抗体, 以对抗入侵的细菌。而男性在排尿终末时,前列腺收缩可将前列腺液排入后尿道。前列腺液具有抗革兰氏阴性肠道细菌的作用,当发生尿路感染时,出现细胞免疫调节机制紊乱及局部免疫功能紊乱[1]。特别是老年人,随着年龄的增长,肾功能减退,尿酸化能力减弱,前列腺液分泌减少或阴道黏膜退行性变,致使尿的抗菌力减弱,加上尿糖升高,细菌易于生长；同时,老年人对排尿和排便反射的控制能力有一定程度减退。所以,老年人泌尿系感染发病率高且易复发难治,并有发生菌血症和败血症的危险[2]。杨教授认为,尿路感染特别是慢性尿路感染的前提就是多种因素导致的本虚,当微生物入侵时,机体易感,细菌迅速繁殖,造成机体感染发病。临床上导致本虚的因素多见于禀赋有亏,先天不足；年老体衰或久病耗损,后天失养；过度劳累,房劳过度,生育不节；肝郁、痰湿、血瘀、食积导致气机阻滞等。本病部位在肾与膀胱,与肝、脾密切相关,亦可波及心、肺。
1.2 湿热毒邪为致病因素
杨教授认为,淋证发病因素主要为热结下焦。《素问玄机原病式?六气为病?热类》云：“淋乃热客膀胱,郁结不能渗泄故也……热甚客于肾部,干于足厥阴之经,廷孔郁结极甚,而气血不能宣通,则痿痹而神无所用。”《丹溪心法?淋》中亦提到“淋有五,皆属乎热”。除此之外,湿毒之邪也是发病之关键因素。湿邪有内外之分,外湿多由气候潮湿、涉水淋雨或久居湿处等所致,湿性重浊下趋,故“伤于湿者,下先受之”,外湿之邪进入体内易损及肾与膀胱而发病。内湿多由脏腑功能失调,水液敷布失常而形成,以肾为主的肺、脾、肾三脏对水液的调控失职是内湿产生的主要因素。由于湿邪黏滞,阻滞气机,致使水道不利,导致已成之湿难以排除,未成之湿继而生之,从而出现病理上的恶性循环,使淋证迁延难愈,故有“无湿不成淋”之说。毒邪在淋病的发生发展上亦具重要作用。毒邪入侵多从溺窍直犯膀胱与肾,也可先犯它脏、三焦和(或)经络之通道侵入肾与膀胱,湿热毒邪蕴结下焦,发而为病。
1.3 气血瘀滞贯穿疾病始末
本虚与湿热毒邪蕴结是尿路感染的关键,病位以肾与膀胱为中心。湿热毒邪入侵肾与膀胱,阻滞水道,有碍气化,气机不畅,瘀血内停。瘀血既是病理产物,又是致病因素,在淋证的发生发展中具有重要意义。淋证初期由于湿热毒邪的蕴结,导致气血瘀滞；病之后期,则因正气耗伤,气阴亏虚,气虚则血行无力,阴虚则血枯而浓,均可使血行不畅而形成瘀血。瘀血一经形成,则可使病情更趋复杂和迁延难愈。
2 辨治
2.1 清热利湿贯穿始终
本病急性期以清热通淋、利水渗湿为治法；缓解期以扶正固本、补肾填精为治法。杨教授主张,无论是在以祛邪为主的发作期,还是在以扶正为主的缓解期,均宜将清热利湿法贯穿于治疗的始终。在急性期多选用八正散加减,常用车前子、白茅根、荠菜、瞿麦等清热利湿通淋；慢性期选用补中益气汤或无比山药丸加减,在大队补益药中配伍一至两味清热利湿药,如鱼腥草、贯仲、土茯苓等。若湿热表现以尿浊为主者,临床多选用石韦、萆薢、车前草等；若以尿血为主者,多选用车前子、白茅根、茜草根等。在用药上忌大量苦寒劫阴之品。
2.2 注重补益脾肾
杨教授在临床上以补益脾肾为法,淋证日久而致脾肾亏虚者,有偏于脾虚和偏于肾虚之不同,故补益之法亦有补脾与补肾之区别。凡脾虚者,每选用归脾汤或补中益气汤随证加减,常选太子参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓等；而补肾必分阴阳,多选用六味地黄丸、金匮肾气丸、左归饮、右归饮。脾肾气虚日久则导致阳虚,临床上常选用仙茅、淫羊藿、肉桂、黄芪等；若以肾阴不足为主,证见口干、五心烦热、舌红、少苔,临床多选用女贞子、墨旱莲、黄精、何首乌、山茱萸、覆盆子；久虚不摄,膏脂滑脱者又当重在固涩。随证加减,总以保存正气为要。另外,要劳逸有度,避免房劳过度而致疾病加重。
2.3 重视调和气血
《难经本义》云：“气中有血,血中有气,气与血不可须臾相离,乃阴阳互根,自然之理也。” 在尿路感染中,湿热内积,阻碍气机,灼伤血络而成瘀,即朱丹溪所谓“湿热伤血”、“湿热熏蒸而为瘀”。病久则肾气虚衰,瘀血内停,肾络瘀阻,气机郁滞,则淋证迁延,反复不愈。杨教授在长期的临床实践中指出,气郁者理气、气虚气滞者补气行气并兼、瘀血阻滞者化瘀行血、热结伤血者清热凉血止血。临床实践表明,采用活血化瘀的药物治疗,不仅有增强抗菌消炎的作用,而且可以增加肾脏的血流量,改善病变部位的微循环障碍和局部营养状况,从而有助于病变的恢复。临证常选用黄芪益气健脾,丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、田七活血化瘀,郁金行气活血。
3 典型病例
患者,女,45岁,2006年8月11日初诊。患者1年前开始自觉尿频,无尿急尿痛,伴疲倦,低热。查：白细胞(-～++),红细胞2～10个/hp。平时自服“来立信”等抗生素,未规则服药,症状反复。刻诊：疲倦,下肢无力,尿频,手脚心多汗,腰膝酸软,易口疮,痛经,纳可,无夜间盗汗,舌淡红,苔薄白,脉弦细。尿常规：白细胞(+),红细胞2～5个/hp,尿抗酸杆菌(-)。辨证为气阴两虚,湿热下注。治以补气益阴、清热利湿。方以二至丸和四君子加减：女贞子、墨旱连、萹蓄、瞿麦、鱼腥草、荠菜、白芍、郁金、太子参各15 g,白茅根、茯苓各20 g,甘草5 g。每日1剂,水煎服。7剂后,诸症状明显减轻,无口疮,仍有尿频,腰膝酸软明显,舌脉象同前,尿检(-)。上方去萹蓄、瞿麦、鱼腥草、白茅根、茯苓,加黄精15 g、山茱萸15 g、熟地黄15 g、覆盆子20 g、芡实20 g,并以此方稍作变化继用1个月,自觉良好,多次尿检均(-)。
【参考文献】
[1] hedges s.evaluation of the role of immunity in urinary tract infection[j].infect immun,1999,59(3)：421.
[2] 张季平.临床内科学[m].天津：天津科学技术出版社,1999.2225.
