【关键词】 孙伟；慢性肾脏病；益肾清利、和络泄浊
慢性肾脏病(ckd)起病隐匿,由于对早期防治和危险因素的控制重视不够,高血压、糖尿病患病率提高,人口老龄化以及慢性感染性疾病、营养不良性疾病的增多,使ckd及其引起的终末期肾病的发病率逐年增加,且治疗费用高、预后差,已成为世界范围内的严重危害人类健康的公共卫生问题。导师孙伟教授从医20多年,擅长治疗各种ckd,经验丰富。近年来,孙教授据其临床经验,结合现代医学研究,以“益肾清利、和络泄浊”为法治疗ckd,取得令人满意的临床疗效。笔者现将孙师的经验整理如下,以飨同道。
1 病因病机
《内经》云：“邪之所凑,其气必虚”、“正气存内,邪不可干”、“两虚相得,乃客其形”。ckd发病不外乎正虚邪实,正邪相搏,邪胜正负。“肾本无实”、“肾病多虚证”,“虚生百病,实则少病”。肾虚是发病的主要原因。肾虚于内,复感风寒湿热诸邪,则肾阳蒸腾气化无力,肾阴输布排泄水湿失调,可致水湿内停。水湿既可阻滞气机,影响脏腑气机升降,又可流注经络,阻碍气血运行,气血运行不利,气滞血瘀,形成瘀血。湿为阴邪,其性缠绵,郁久伤阴化热。徐灵胎云：“有湿则有热,虽未必尽然,但湿邪每易化热……血瘀经脉,亦久而生热。”终致湿、热、瘀互结于内[1]。
孙师认为,肾之为病,其基本病机为“肾虚湿(热)瘀”,其中,肾虚是发病的基本病因病机,贯穿ckd的始终。wWw.11665.CoM在肾精不足、肾气亏虚的基础上,复感外邪、情志内伤或内外合邪,致使气血阴阳失和,脏腑气机失调,产生水湿、湿热、瘀血等病理产物。这些病理产物又可阻遏肾气,导致肾虚更甚,以此恶性循环,本虚更虚,邪实更盛,迁延日久,形成本虚标实之证。总之,肾虚为本,是发病的主要原因；湿、热、瘀为标,既是病理产物，又是致病因素,湿、热、瘀互结是肾脏疾病进展的基本环节。
2 关于“益肾清利、和络泄浊”法
孙师在“肾虚湿(热)瘀”的病机基础上,确立了“益肾清利、和络泄浊”之法。分而言之,“益肾清利、和络泄浊”法包括补益脾肾、清利湿热、活血化瘀、降泄浊毒,该法标本同治,虚实共解。ckd早期以脾肾气虚为主,治疗侧重补益脾肾；中期湿、热浊毒等病理产物化生,致病势迁延,故治疗在补益脾肾基础上,注重清利湿热、降泄浊毒；ckd后期久病正气更虚,阴阳失和,气血运行瘀滞,瘀证明显,治疗更加偏重补益脾肾、活血化瘀。
2.1 补益脾肾
肾虚以气虚证为临床中最常见的证型,普遍存在于ckd患者中,并且贯穿ckd始终。“气实形实,气虚形虚,此其常也,反此者病”。气虚可兼阳虚、阴虚。“肾气衰,则一身之精气无所管摄,故妄行而出不时”,维护肾气、固摄肾精是补肾的重要环节；同时要顾护脾胃之气。脾为后天之本,气血生化之源,所谓“五脏皆虚,独治后天脾胃”,强调了调理脾胃的重要性。肾为先天之本,脾肾在生理上相互资助、相互促进,在病理上亦常互相影响,互为因果,补益脾肾之气,则可使脾肾正气充足,脏腑功能正常,卫气固表,邪毒不侵。常用补气药有生黄芪、党参、炒白术、太子参、山药等。其中黄芪甘、温,补气,既能升补脾气,又能固表止汗；党参甘、平,配伍黄芪,补气作用加强,不仅补中健脾,又能益气固表。若见舌质红、苔薄少津的阴虚征象,则配以太子参,补气生津,兼以养阴[2]。白术甘、苦,性温,益气健脾、调补脾胃,兼有化湿利水之功；山药性甘、平,补气健脾、燥湿利水。若兼阳虚,则配杜仲、淫羊藿、菟丝子、益智仁等；兼阴虚,则配麦冬、石斛、玉竹、枸杞子等。
2.2 清利湿热
湿、热两邪在ckd中可单独存在,但临床中更多的是两邪夹杂,湿热互结。《医方考》中云：“下焦之病,责之湿热。”肾居下焦,故湿热证极为普遍。湿热为邪实之证,既可因外感而发,又可由病体继发,加之正虚因素的存在,则湿热更易产生,且不易消散,这也是ckd缠绵难愈的根本原因[3]。故而清利湿热显得尤为重要。清利湿热有治湿、治热和湿热同治三方面。治湿包括：①化湿法,常用药有藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁；②燥湿法,常用药有法半夏、紫苏梗；③利水渗湿法,常用药有益母草、茯苓、薏苡仁、车前子。治热包括：①清热泻火,常用药有石膏、知母、栀子、夏枯草、石决明；②清热解毒,常用药有金银花、连翘、蒲公英、板蓝根、射干；③清热凉血,常用药有生地黄、玄参、牡丹皮。湿热同治,常用清利湿热药有积雪草、六月雪、土茯苓、白花蛇舌草、荔枝草、石韦、泽兰、泽泻、虎杖。在上述常用药中,半夏辛、燥,燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；紫苏梗辛、甘、微温,能宽胸利膈、顺气安胎,两药同用,燥湿化痰、行气宽胸作用好。六月雪性凉、微辛,清热利湿、补虚舒筋、疏风解表；土茯苓甘、平,可解毒除湿、通利关节,二药为伍,既可清热解毒利湿,又可活血化瘀。法半夏、紫苏梗、六月雪、土茯苓四药,既可辛温燥湿,又可清热利湿,共祛湿热二邪。
2.3 活血化瘀
叶天士云：“初则气结在经,久则血伤入络。”说明病久必有血瘀形成,主张“久病必治络”。ckd后期,正虚邪毒日久,致瘀象明显。常用方法有补气活血、滋阴活血、化湿活血、温阳活血。常用药包括郁金、川芎、虎杖、延胡索、炒当归、制何首乌、丹参、桃仁、红花、牛膝、莪术。其中郁金辛、苦、寒,行气解郁、活血止痛,既能活血祛瘀,又能行气开郁；川芎辛温而燥,活血行气之功较甚；泽兰苦、辛，微温,活血化瘀、行水消肿；泽泻甘、淡、寒,利水渗湿、泄热化痰；虎杖苦、寒,清利解毒、破血活血。五药共用,养血和血、活血化瘀,寒温并用,润燥相济,补气活血可防止气血壅滞,祛瘀破血又可防止耗伤气血。
2.4 降泄浊毒
湿热瘀毒经久不去,壅盛三焦,不仅会阻碍气机升降,致使清气不升、浊气不降,而且会使正虚日甚、邪实愈加。这些病理产物生于脏,其排泄主要靠六腑,六腑的生理功能是传化物。“六腑以降为顺”、“以通为用”。若通降不和,则病理产物在机体停聚,导致病情恶化。故选用降泄之品,泄浊排毒,十分重要。常用方法包括降泄湿浊、和络泄浊及通腑泄浊。降泄湿浊、和络泄浊在前面已作描述。此处主要指通腑泄浊,常用通腑泄浊药物为制大黄,大黄苦、寒,既可降泄浊毒,促进湿热瘀毒由下排出,又可活血祛瘀,助瘀血得化,制用还可防止攻克太过而伤正。
当然,ckd发病过程并非仅有某种病机单独存在,而是多种虚实病机同时并存,如并非早期仅仅存在脾肾亏虚、中期才会出现湿热瘀浊等病理产物、晚期瘀滞单独发生,而是正虚、湿热瘀浊缠绵交错,不可分割,在正虚湿瘀并存的基础上,早期以正虚为主,中期以湿热为著,晚期瘀象明显,故临证切不可将标本分割论治。
3 典型病例
患者,男,35岁,既往有慢性乙型肝炎病史5年余,乙肝表面抗原阳性,否认其他疾病史。2007年1月起无明显诱因出现腰酸乏力,未予重视。后因喉部出血就诊,查尿常规示尿蛋白+++,隐血++,血肌酐(scr)552 μmol/l,bp 150/70 mm hg,b超示双肾弥漫性病变,诊断为“慢性肾功能不全”,曾予降压、纠酸、补钙、纠正贫血等保守治疗,疗效欠佳。scr波动在500～762 μmol/l之间。2008年2月查b超示：左肾9.2 cm×3.6 cm×3.1 cm,右肾9.2 cm×4.2 cm×3.8 cm,双肾实质性损害,双肾缩小。1周前患者微有感寒,喷嚏时作,鼻腔出血,夹有黯红色血块,头晕,前来就诊。查：红细胞1.52×1012/l,血小板50 g/l；尿素氮(bun)36.25 mmol/l,scr 700.7 μmol/l,二氧化碳结合力(co2cp)12 mmol/l,尿酸(ua)656.9 μmol/l,磷2.39 mmol/l,镁1.39 mmol/l。患者腰酸乏力,头晕头痛,时有鼻腔出血,恶心欲吐,纳谷不香,夜寐可,大便尚调,小便泡沫多,24 h尿量约1 500 ml。无发热恶寒,无咳嗽咯痰,无腹痛腹泻,无呕血黑便,无关节疼痛。bp 120/70 mm hg,身高1.73 cm,体重60 kg,慢性病面容,贫血貌,形体消瘦,舌淡、边有齿印,苔薄白微腻,脉细。余无特殊。结合患者病史及实验室检查,通过初步计算,粗略得出患者内生肌酐清除率(egfr)为11 ml/（min·1.73 m2）,可明确诊断为：ckd 5期,原发病考虑为慢性肾小球肾炎。西医治疗包括休息、低蛋白饮食、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、降压、抗凝等一般性处理。
辨治：本案患者为脾肾亏虚,肾精不足。“腰为肾之府”,肾气不充,腰府不得温煦濡养,故见腰酸；肾虚气血生化不足,不能上荣头面,则见头晕头痛、乏力；脾胃气虚,纳运无力,胃失和降,胃气上逆,故见恶心欲吐、纳谷不香；脾虚无以运化水湿,肾虚无以蒸化水液,水湿内蕴,聚邪成痰,则见舌淡、边有齿印,苔薄微腻；痰湿邪浊日久化瘀,则易见鼻衄等变证。辨证为肾虚湿瘀,治宜补肾健脾、利湿泄浊、活血化瘀。药用：生黄芪30 g,党参15 g,制苍术15 g,炒白术15 g,法半夏12 g,紫苏梗12 g,黄连3 g,泽兰15 g,泽泻15 g,虎杖20 g,姜竹茹12 g,石韦15 g,积雪草30 g,六月雪30 g,土茯苓30 g,制大黄6 g。水煎,每日服3次。方中黄芪为君,补益脾肾之气；党参、白术为臣,辅黄芪共补脾肾,扶正固本；苍术、半夏、紫苏梗、石韦、积雪草、六月雪、土茯苓共奏燥湿、利湿、清化之功,使湿热之邪得化；黄连、竹茹降逆止呕；泽兰、泽泻、虎杖、制大黄活血逐瘀,制大黄又可通腑降浊。患者服药3周后,症状明显改善,腰酸乏力好转,头晕、鼻衄均未再作,无恶心呕吐,纳可。
4月30日复查示：bun 22.54 mmol/l,scr 472.5 μmol/l, glu 3.49 mmol/l,钙2.15 mmol/l,co2cp 21.5 mmol/l,ua 608.7 μmol/l,磷2.1 mmol/l,镁1.2 mmol/l。患者舌淡有紫气,苔薄白腻。前方去积雪草,加莪术15 g、川芎15 g、昆布15 g,以增强活血化瘀、行气化痰之功。5月8日复查血常规：rbc 2.05×1012/l,hb 70 g/l；血生化：bun 20.38 mmol/l,scr 460 μmol/l,钙2.12 mmol/l,co2cp 20.4 mmol/l,ua 582.9 μmol/l,磷2.01 mmol/l,镁1.38 mmol/l；b超示：肾脏实质性损害可能,左肾9.6 cm×4.5 cm×4.1 cm,右肾9.4 cm×4.5 cm×3.4 cm。再次粗略计算患者egfr为16.8 ml/(min·1.73 m2),属于ckd 4期,诸症尚平,门诊继续治疗。
【参考文献】
[1] 陈耀辉,皮持衡,贺支支.慢性肾衰病机之“虚瘀湿毒”论[j].江西中医药,2006,37(8)：12－13.
[2] 王继明,陈继红.孙伟治疗ckd用药特色拾偶[j].辽宁中医杂志,2006,33(12)：1543－1544.
[3] 任艳芸,赵艳龙,马巧亚,等.ckd从湿论治探析[j].辽宁中医药大学学报,2008,10(1)：45－47.
