【关键词】 糖尿病；勃起功能障碍；中医药；综述
勃起功能障碍(ed)是指阴茎勃起硬度不足以进入阴道或不能维持其硬度至性交满意,是糖尿病常见的慢性并发症之一。糖尿病是引起器质性ed的首要病因,糖尿病引起的ed比其他人群起病早10～15年,约半数以上的男性糖尿病人患有ed[1]。近年来,随着对糖尿病及其并发症认识的深入,中医治疗糖尿病勃起功能障碍(ded)的实验及临床报道渐增。笔者仅就ded的发病机制及中医研究现况进行综述。
1 糖尿病勃起功能障碍发病机制研究
1.1 血管和海绵体因素
多普勒超声证实,ded患者阴茎动脉明显灌注不足[2],实验观察糖尿病兔的海绵体动脉管径及血管容积均明显小于正常兔,导致海绵体供血不足[3]。这可能和糖尿病合并的大血管、小血管病变有关。糖尿病大血管病变使阴茎血液灌注不足,并与微血管病变协同作用,导致海绵体缺血、缺氧；血氧饱和度降低,引起海绵体平滑肌减少,纤维化增多,白膜弹性蛋白和胶原成分增加,从而导致海绵体平滑肌功能发生不可逆的损害及静脉闭合功能丧失,导致ed。糖尿病动物可见阴茎海绵体平滑肌胶原纤维增生,海绵体顺应性下降,舒张功能减低[4-5]。这些血管源性因素通过减少阴茎内血量增加和/或海绵体平滑肌舒张而导致ed。wWw.11665.COm
1.2 神经因素
一氧化氮(no)及其介导的海绵体松弛是阴茎勃起的核心环节。性刺激时,阴茎海绵体内副交感神经、非肾上腺素非胆碱能神经末梢和血管内皮细胞在一氧化氮合成酶(nos)的催化下合成并释放no。no活化胞质内可溶性鸟苷酸环化酶,后者把5-鸟嘌呤三磷酸(gtp)转化为环磷酸鸟苷(cgmp),cgmp作为细胞内第二信使分子,降低平滑肌细胞胞质内钙离子浓度,从而引起平滑肌松弛。糖尿病患者可出现小无髓神经纤维的神经病变,临床可表现为周围神经病变、体位性低血压、胃轻瘫及神经源性膀胱等。已有研究证实,ded患者存在球海绵体反射潜伏期[6]和阴部神经诱发电位延迟[7-8]。温度觉阈值能更精确评估小的无髓神经纤维的神经病变,糖尿病男性的冷热温度阈值比健康男性明显降低[9]。糖尿病神经病变使神经传导出现障碍,可导致ed。另外,糖尿病动物实验表明,糖尿病动物阴茎海绵体局部no水平降低可能和海绵体神经元型一氧化氮合成酶(nnos)表达降低有关[10-11]。还有研究发现,糖尿病大鼠阴茎海绵体组织内的nos活性显著降低且随糖尿病病程的延长而下降,提示ded可能与nos的活性降低有关[12-13]。
no灭活增加是导致海绵体局部no水平降低的另一个机制。晚期糖基化终末产物(ages)可以与蛋白交联并抑制蛋白功能,nos也不例外,不仅如此,ages可灭活游离no[14]。selftel等[15]发现,糖尿病患者阴茎组织的ages含量明显升高,提示ages可能通过加重血管病变和神经病变,同时增加no的灭活,进而引起ed。动物实验也证实,抑制ages可改善糖尿病大鼠的勃起功能[16]。
1.3 内分泌因素
临床研究表明,ded患者存在睾酮水平降低[1]；实验研究也表明,糖尿病大鼠存在血睾酮水平下降[17]。dinulovic等[18]认为,糖尿病长期高血糖状态,影响下丘脑-垂体-性腺轴功能,引起促性腺激素分泌减少,垂体卵泡刺激素(fsh)分泌减少,导致睾丸间质细胞数量减少和形态改变,生精小管减少,支持细胞变性,间质细胞数目减少,进而引起雄激素合成能力下降,nos活性降低,阴茎的勃起功能下降。尽管性腺功能减退在ded发病过程中的机制尚不明确,但至少是ded发病机制中一个重要参与因素。
2 中医研究现况
2.1 动物实验
张氏等[19-20]用四氧嘧啶诱导建立糖尿病大鼠模型,用杜仲水提物灌胃治疗,并以西地那非为阳性对照进行研究,经灌胃4周后,发现杜仲水提物显著增加糖尿病大鼠扑捉行为次数,认为可改善勃起功能；用透射电镜检查糖尿病大鼠阴茎组织有髓神经纤维排布失序,部分变性、板层分离形成透明空泡或网络状,而杜仲水提物可减轻有髓神经的损伤；杜仲水提物可增强阴茎组织中nnos的表达。这些实验研究表明,杜仲水提物可能通过减轻糖尿病大鼠的有髓神经损伤、增强阴茎组织中nnos表达,从而改善糖尿病大鼠的勃起功能。
2.2 临床试验研究
林氏等[21]采用雷氏丹参片治疗男性2型糖尿病(t2dm)46例,治疗6个月后,男性t2dm患者的性功能评分显著升高(p＜0.01),其中伴有ed的t2dm患者勃起功能国际问卷(iief-5)评分亦显著升高(p＜0.01)。黄氏等[22]用益肾通络中药治疗t2dm的ed患者36例,共治疗3个月,结果治疗组治愈13例,显效18例,有效12例,总有效率89.6%,优于对照组(p＜0.01)。李氏等[23]用中药伊地饮治疗16例ded,结果治疗组第8、16周及第24周末的iief-5评分均明显高于对照组(p＜0.05)；治疗组治疗后iief-5评分较治疗前也显著提高(p＜0.05)。隋氏[24]自拟温肾活血方治疗32例糖尿病性阳痿患者,并设对照组31例,以金匮肾气丸治疗3个月后,治疗组总有效率67%,高于对照组的35%,治疗组iief-5评分也高于对照组。
3 存在问题及展望
中医界迄今对消渴兼症阳痿重视远远不够,现有的中医治疗ded相关实验及临床报道较少,且存在较多的问题。①由于勃起功能的观察指标选择不当,如实验研究未用国际公认的阴茎海绵体内压和平均动脉压的比值(icp/map)、部分临床研究仅停留在一般的临床经验总结或疗效观察上,未选用国际公认的iief-5量表,因此,研究的可信度大打折扣。②临床研究缺乏规范的设计,未进行随机、对照研究,致使结论的可靠性降低。③多数临床研究的用药源于各自临床经验,所用方药出入较大,药物选择过多、过杂,不易重复验证。中医中药防治糖尿病慢性并发症具有多靶点、多途径的特点,我们在ded中医治疗和科研中应结合现代中药药理学研究,加强关于ded发病机理相关的中医药研究,尤其是近期研究的热点nos及ages等相关研究。另外,还要重视“未病先防”,争取做前瞻性的临床研究,以期为中医中药治疗ded提供临床及基础两方面的科学依据。
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