【关键词】 名医经验；王三虎；肝癌；中医疗法
王三虎教授是广西名中医、广西中医药专家学术经验继承工作指导老师、柳州市中医肿瘤研究所所长、柳州市中医院肿瘤科主任医师、医学博士,学养深厚,经验丰富；在长期的肿瘤临床实践中,既强调辨病论治、专病专方,又善于权衡中西医之长,衷中参西,擅长以小柴胡汤治疗肝癌及其术后诸多问题。笔者有幸随师临证,耳濡目染,感受颇多,现就其近年治疗肝癌的经验介绍如下。
1 中西合用,防治并重
王师认为,对于癌症而言,综合治疗是必由之路,防治并重是当务之急。现代医学对肝癌的治疗,诸如手术、介入、放疗、热疗等,主要着眼于肿瘤组织本身,侧重于解决已经形成的肿块,虽能解决一定问题,但由于对人体的整体情况重视不足,即使局部的肿瘤消失了,但产生肿瘤的环境并没有改变。而中医学则强调人体的整体机能,主要解决为什么产生肝癌的问题,釜底抽薪,消除产生肝癌的内环境。因此,只有中西医结合,才能充分发挥互补作用,达到最佳效果。另外,癌前病变的治疗也非常重要,我国肝癌患者中乙型肝炎病毒(hbv)阳性率高达90%,大约70%是在肝硬化的基础上发展而来。如果不解决肝炎、肝硬化问题,复发就在所难免。只有积极干预,坚持用药,恢复脏腑气血的正常功能,使阴阳调和,才能达到防止复发的目的。
2 辨病正名,谨守病机
王师认为,“肝著”、“肝积”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”、“癖黄”等与肝癌相关的传统病证名称均不能体现肝癌的本质。wwW.11665.cOm病名是疾病的病因、病机、病位、病程、预后等特殊性的体现,所以,正名非常重要。在当今的条件下,能用中医传统病名如“疟疾”、“肠痈”、“肺痿”等指导诊疗的话,则直接用之；反之,则可借用现代医学病名。中医历代就有兼收并蓄、直接引进当时科学技术成果的优良传统,我们现在也不必强分中西。何况肝癌已经是《gb/t16751.1-1997中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名。只有在肝癌的病名下,我们的研究才能深入,才能探究其基本病机、演变规律和有效方药等。
王师认为,《内经》强调“谨守病机,各司其属”非常重要,基本病机常常是贯穿疾病始终的主要矛盾,抓住主要病机,就是抓住了根本。肝癌多因感受湿热毒邪,加之情绪不畅、饮食不节,脾胃受伤,以致湿热内生,肝郁化火,枢机不利,脾失运化,痰浊内生,升降失常,日久成毒挟瘀,瘀毒互结,积聚结块。临床表现为右胁胀痛,或可及肿块,伴有纳呆,乏力,口苦,恶心,腹胀,腹泻,甚或黄疸,面色晦黯,鼻衄,腹大如鼓,吐血,黑便,下肢浮肿等。因此,肝郁脾虚,湿热蕴毒,枢机不利是本病的基本病机。
3 把握病程,详于辨证
王师从中医角度将肝癌分为早期、中期、晚期的不同阶段。早期患者一般在体检中发现,多有慢性肝炎病史,此期患者可采用手术及介入治疗。中医临证多是手术及介入治疗以后的患者,即使有初诊患者也应积极建议其手术或介入的同时用中药。本期患者临床以口干苦、纳差、胸胁不适、大便干、舌红、苔薄、脉弦为主证。病机为肝郁脾虚,枢机不利,邪毒积聚,正虚未甚,治以小柴胡汤加味。
中期患者多为手术或介入后复发,或失去手术治疗机会者,病程日久,邪气嚣张,正气亏虚已甚,临床表现为胁下痞块坚硬、形体消瘦、面色青黄或灰黯、或面色萎黄无华、精神不振、气力低微、纳差、食则腹胀、腹痛腹泻等。此系毒结肝胆,正虚邪实,法当疏肝利胆、抗癌解毒、扶正祛邪。治以王师自拟的软肝利胆汤加味。
晚期患者多伴有肺、骨等转移灶,或肝功能持续异常、恶液质出现；腹水难消,白蛋白低下,而反复抽取腹水或利水日久,以致阴液亏耗,燥湿相混；或清热过度,脾阳受伤,进而累及肾阳,以致阴阳俱损,正气大衰。证见大肉已脱,神情淡漠,声低懒言,形体消瘦,鼓胀水肿,口干不欲饮,形寒怯冷；而特殊之处在于患者往往表现为既有肝经热毒的口苦、舌红、眩晕,又有胃寒的喜热饮、遇生冷则胃脘胀满、畏寒、舌苔白等寒热并存的表现,而且难分难解,持续存在,即为肝胆湿热与脾胃虚寒并存的寒热胶结；或湿热蕴毒,热入血分,症见消化道出血、发热、肝掌、蜘蛛痣。其治疗当以扶正为主、祛邪为辅,以期提高生存质量,延长寿命。对于阴阳两虚,水停气滞,王师多选用自拟的保肝利水汤加味。若肝胆湿热,脾阳不足,以致寒热胶结者,多选用柴胡桂枝干姜汤加减；湿热蕴毒,热入血分者,多选用小柴胡汤合犀角地黄汤加减。
4 重视经典,创制新方
王师非常重视《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》等经方在肿瘤疾病当中的应用,并根据《金匮要略》提出了“肺癌可从肺痿论治”等新观点[1]。而用小柴胡汤治疗肝癌,就是以《伤寒论》小柴胡汤加减法中“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎”,以及《金匮要略·黄疸病脉证并治》“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”等为理论依据。小柴胡汤仅用柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草这常用的7味药,就有寒热并用、补泻兼施、和解表里、疏利枢机、恢复升降、通调三焦、疏肝保肝、利胆和胃等功能,适应证非常广泛,尤其与肝郁脾虚、湿热蕴毒、枢机不利的病机相当合拍。
当然,“古方今病不相能”,小柴胡汤也不是专为肝癌而设。所以,王师依据多年的临床实践,在此基础上创制了肝癌主方——软肝利胆汤：柴胡12 g,人参12 g,黄芩12 g,垂盆草30 g,半夏12 g,夏枯草20 g,生牡蛎30 g,山慈菇12 g,土贝母15 g,鳖甲20 g,丹参20 g,延胡索12 g,姜黄12 g,甘草6 g。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药；黄芩、垂盆草清利肝胆湿热为臣药；半夏、夏枯草、生牡蛎、山慈菇、土贝母、鳖甲化痰解毒散结,丹参、延胡索、姜黄理气止痛为佐药；甘草补中益气、调和诸药为使药。全方共奏疏肝健脾、清利湿热、化痰解毒、软坚散结之功。
对于肝癌晚期最常见的腹水难消之症,王师认为其主要病机是肝郁脾虚、气滞水停,故在小柴胡汤基础上创制专方——保肝利水汤：柴胡12 g,人参10 g,黄芩12 g,生姜6 g,茯苓30 g,白术15 g,黄芪40 g,半边莲30 g,猪苓30 g,泽泻20 g,厚朴12 g,大腹皮20 g,半夏15 g,鳖甲30 g,穿山甲6 g,生牡蛎30 g,大枣6枚。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药；黄芩、生姜辛开苦降助柴胡疏理肝气,茯苓、白术、黄芪助人参益气利水共为臣药；半边莲、猪苓、泽泻、厚朴、大腹皮行气利水,半夏、鳖甲、穿山甲、生牡蛎化痰散结为佐药；大枣和中护胃为使药。全方共奏疏肝健脾、行气利水、软坚散结之功。
另外,王师认为,在肿瘤的治疗中,如以“除恶务尽”之心一味地使用攻伐峻烈之品,往往加速病情进展,适得其反。故应立足于患者的整体情况,以人为本,以消除肿瘤为辅,达到带瘤生存的目的。
5 典型病例
患者,男,52岁,民工,2004年11月18日初诊。患者因黄疸10 d,曾于2004年8月16日在某医院拟行肝癌切除术,术中因发现肿瘤太大,无法切除,乃行肝门部胆管取癌栓术、左右肝管引流术。术后诊断：①原发性肝癌；②胆管癌；③胆管结石；④慢性乙肝。于9月10日出院后服用肝泰乐等药物维持。现证：形体消瘦,带胆汁引流管,声低气怯,两目微黄,食欲尚可,口酸,小便时黄,大便稀,舌红,苔薄黄,脉弦。辨证：湿热成毒,壅结肝胆,邪胜正衰。法当清利肝胆湿热、解毒抗癌、软坚散结、扶正祛邪。以自拟软肝利胆汤加减：柴胡12 g,黄芩12 g,半夏12 g,红参12 g,田基黄30 g,垂盆草30 g,鳖甲20 g,丹参20 g,夏枯草20 g,生牡蛎30 g,山慈菇12 g,土贝母12 g,延胡索12 g,姜黄12 g,甘草6 g。5剂,每日1剂,水煎分2次服。
2004年11月23日二诊：药后平稳,乃嘱原方坚持服用。
2005年6月17日三诊：患者精神气色判若两人,自述回家坚持服药后,病情日见好转,无明显不适,几如常人。曾于2005年5月在某医院复查b超和ct示“肝胆脾胰未见异常”,乃取出胆汁引流管。查：舌红,苔薄,脉弦。恐死灰复燃,仍用原方7剂,巩固疗效。
2006年7月9日四诊：患者无明显不适,舌红,苔薄,脉弦。乃小其剂,防止复发。药用：柴胡12 g,黄芩12 g,半夏12 g,红参10 g,田基黄30 g,鳖甲20 g,莪术12 g,姜黄12 g,甘草6 g。继服5剂。其后连续来诊,以上方为主,每次7剂左右,偶以叶下珠、厚朴、大腹皮、白术、茯苓、薏苡仁酌情加一二味。
2006年10月24日三十诊：患者健康如常,仍用上方。
2007年11月29日五十一诊：至今距初诊已3年多,无明显不适,打工挣钱,每月2次定时来诊,保持治疗,预防复发。
按：尽管单纯用中药治愈肝癌、胆管癌是个别的案例,但偶然中有其必然性。本案患者病情危重,王师除以自拟软肝利胆汤加减、小柴胡汤加味疏肝利胆作为主方外,依病情适时变化,健脾温肾补肝,软坚散结,寒热并用,攻补兼施,主次分明,进退有度,又赖患者主意坚定,不见异思迁,持之以恒,获得了较好疗效。
【参考文献】
[1] 王三虎.肺癌可从肺痿论治[n].中国医药报,2005-02-21(7).
