【关键词】 名医经验；沈舒文；肠易激综合征；临证经验
肠易激综合征(irritable bowel syndrome,ibs)是一种较为常见的慢性肠功能紊乱性疾病,其临床特点为持久存在而间歇发作的腹痛、腹胀、排便习惯及大便性状的改变,经检查无器质性病变证据的综合征。ibs的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常,而造成这些变化的机制尚未完全阐明[1]。陕西中医学院沈舒文教授治疗本病有丰富的临床经验,笔者有幸师从沈教授,现将其治疗本病的经验总结如下。
1 早期治疗调肝脾,久治不愈固肾气
沈师认为,ibs早期发病关乎肝脾失调。肝脾木土相关,脾胃运化依赖肝木疏泄,肝旺疏泄太过则克犯脾土,疏泄不及则土壅木郁,两者皆可致脾失健运。ibs患者常因焦虑、愤怒、抑郁、精神紧张和恐惧等情志变化,致肝木太旺克犯脾土而激发肠鸣、腹泻、腹痛。沈师认为,情绪变化是导致肠道功能紊乱而形成本病的内动因素,以上症状皆源于情志伤肝,肝之郁结之气横逆,克伐脾土,致脾运化失司,使脾不升清、胃不降浊,升降失常则泄泻乃作。“痛主肝”,病在肝者乃肝旺而非肝郁,泻在脾者乃脾虚失于健运使然。沈师认为,本病发病早期,肝脾失调,肝旺克脾土,脾失健运,临床常见痛泻并作,痛则即泻,泻则痛减。wwW.11665.cOM治以泻肝扶脾,方用痛泻要方化裁常收效。方中用白芍30 g、炙甘草6 g,乃取芍药甘草汤之意,抑肝阳、缓肝急；痛甚时可加木瓜15 g酸柔缓急。病至后期,肝旺衰减,疼痛减轻,脾虚不愈病涉肾。涉肾者,脾肾固摄失司,致大便稀、时轻时重,沈师常以四神丸配四君子汤为主,而少用泻肝。他认为后期以泄泻为主者,腹痛则在中阳寒而非肝阳旺,故用乌药、炮姜、肉桂之属温肾散寒、固涩止痛,药用补骨脂15 g；久泻不止加赤石脂30 g、石榴皮15 g、乌梅15 g,固涩脾肾以实大便,调理胃肠功能。
案例1：患者,男,50岁,2007年7月19日初诊。腹痛、腹泻伴肠鸣5个月,每劳累及精神紧张时病情加重,便后腹痛、肠鸣消失,腹部舒畅,食少困乏,多次粪便化验未见异常,舌红,苔薄白,脉弦。西医诊断：肠易激综合征。中医辨证属肝旺脾虚。予以痛泻要方加百合20 g、乌药10 g、青皮10 g、木香6 g、葛根12 g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者腹痛、肠鸣、腹泻减轻。1年后复诊,诉每晨起或受寒后即泻,大便稀,便次增多,腹痛不甚,时轻时重,食少乏力,腹有凉感,特来求治。查：舌淡紫,苔白,脉虚缓。从脾肾虚寒,肠失固摄治疗。方用四神丸配合四君子汤加乌药10 g、赤石脂30 g、乌梅15 g,服用6剂后症状缓解,嘱其注意饮食及情绪。上方化裁隔日服药14剂后,症状消失,病告愈。
2 湿滞气机兼坠胀,健脾重在升清阳
ibs患者临床常表现为大便次数增多,便后仍意犹未尽,伴腹坠胀、肠鸣。沈师认为,此为脾胃清阳不升,湿浊下滞大肠所致。《临证指南医案》曰：“脾宜升则健,胃宜降则和。”若脾不升清阳,“清气在下,则生飧泄”,脾不运转,谷不为精,反成湿滞,谷浊下流便发泄泻；脾主升清,脾气虚清阳不升,则出现坠胀不适。故沈师强调健脾助运,配合升阳荡风,其中升阳可用葛根升发脾胃清阳之气而止泻。所谓荡风者,是指用升浮之药如防风、升麻、白芷等,鼓荡脾胃气机升浮,展气流湿之谓也。《医宗必读》云：“如地上淖泽,风之即干。”肠胃虚,则“空谷”易生风,出现风陷“虚谷”的病理状态。故健脾重在升清阳,兼用风药疏理胃肠,方选自拟升阳导滞汤常显效。方中党参、白术、茯苓以健脾气,葛根、炒升麻升发脾胃清阳之气,五者共济则益气升阳；木香疏利气机；枳壳、槟榔行气导滞；防风荡风化湿；白豆蔻化湿和胃；肉豆蔻温涩止泻。
案例2：患者,女,56岁,2008年3月20日初诊。患者间歇性肠鸣腹泻3年,曾作消化道钡透、结肠镜检,未见器质性病变,多次粪便化验均正常。3 d前病情复发,出现肠鸣、腹部坠胀不适,大便清稀,每日3～4次,泻之不爽,泻后仍有便意,不思饮食,舌淡,苔白,脉濡。西医诊断：肠易激综合征。中医辨证：湿滞气机,脾阳虚陷。治以升阳导滞、荡风化湿。方用升阳导滞汤化裁：党参15 g,白术12 g,茯苓15 g,葛根15 g,炒升麻 6 g,白芍30 g,枳壳12 g,槟榔10 g,防风6 g,肉豆蔻10 g,白豆蔻(后下)5 g,炙甘草5 g。6剂,每日1剂,水煎早晚服。3月27日复诊：肠鸣消失,腹痛减轻,大便次数减少,但仍清稀,纳食少,舌淡,苔白滑,脉濡缓。证属湿滞脾虚,肠失固摄。治以健脾升阳、固肠止泻。上方加补骨脂12 g、吴茱萸6 g、石榴皮15 g,继服6剂。后又复诊2次,守法调理,症状消失。
3 大便不调运脾气,补运中焦兼导滞
ibs患者可表现为便秘与腹泻间歇交替出现,或大便先干后稀,可伴有上腹不适、饱胀、恶心等。沈师认为,此种现象与脾主运化与湿碍运化相悖,反映了病发于脾的矛盾特性。脾以运为健,脾虚运化乏力,气滞湿阻,脾虚湿胜则泻,脾呆则肠气滞。故治以补健脾胃助运化而调气机,调整肠胃功能。此时常用参苓白术散去白扁豆、桔梗,加肉豆蔻、枳实、莱菔子等。该方有两大特点：一是补脾、健脾升降并调,如方中四君子汤升运健脾,枳实、莱菔子导降滞气,因脾气虚弱患者常纳少腹胀,若一味补健脾胃,则腹胀难消；二是调大便固通并用,如方中山药、莲子、肉豆蔻补脾固肠,枳实、莱菔子导滞通降。
案例3：患者,男,40岁,2008年3月10日初诊。患ibs 5年,经中西医及灌肠治疗,效不显,时常出现腹痛不适,大便时干时稀,或先干后稀,便后腹痛缓解,伴上腹饱胀不适,偶有泛酸嗳气,纳差,舌淡,苔薄黄,脉虚弦数。西医诊断：①肠易激综合征；②慢性胃炎。中医辨证属脾失健运,肝胃郁热。治以健脾助运、化湿调中。药用人参10 g,白术12 g,茯苓15 g,炙甘草5 g,麸炒山药15 g,陈皮10 g,薏苡仁30 g,砂仁(后下)5 g,吴茱萸4 g,黄连6 g,佛手10 g,枳实15 g,炒莱菔子15 g,炒麦芽12 g。14剂,每日1剂,水煎早晚服。5月25日复诊：大便成形,排便畅,每日1次,偶有便稀,后以参苓白术散加减调治而愈。
4 突发水泻利水湿,温脾固涩实大便
ibs病变基础为脾气虚弱,若饮食不慎或受寒或饮冷,均可突发水样腹泻、脐周不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等症。沈师认为乃中州脾土升运呆钝,脾不散精,液聚为湿,湿沃中州,下注大肠,肠内水湿内盛,内迫下注而出现水湿泻。治疗独进甘补温运则犹如杯水车薪,水湿难以疏利,治当分利水湿与固肠止泻兼顾,宣调肠胃。沈师临证方用胃苓汤合四神丸加减。其中胃苓汤分利水湿、疏利三焦水道、疏导水湿,使小肠利而大肠实；四神丸温补脾肾,以“釜底加薪”,使脾胃阳气振奋；为了加强固肠作用,常以乌梅、石榴皮、芡实涩肠止泻,抑制肠蠕动,延长水谷在肠道的停留时间。因水湿下注而腹泻病性多寒,若有肠鸣、腹痛、苔白、脉迟突出者,可用乌药、干姜、丁香之属,重者可加用熟附片；若利水伤津见口干舌燥、舌红少津者,可用乌梅、木瓜以酸涩生津。
案例4：患者,男,30岁,2008年2月28日初诊。患者饮凉或受寒后则腹泻清稀、如水样,腹痛肠鸣,脐周不适,脘闷食少,舌苔白腻,脉滑。投以人参10 g,炒白术15 g,茯苓15 g,猪苓15 g,泽泻12 g,熟附片6 g,补骨脂12 g,肉豆蔻10 g,吴茱萸5 g,五味子15 g,厚朴8 g,陈皮10 g。每日1剂,水煎早晚服。7剂后诸症减轻,原方加入乌药10 g、肉桂6 g、干姜10 g。调理2周以善其后,症状皆平。3个月后随访未再复发。
5 小结
沈师治疗ibs是在虚实标本辨证的基础上,注重脏腑功能的协调。他认为,本病早期以脾虚为本、肝旺为标,后期以脾肾阳虚为本、气滞湿阻为标,故早期在健脾的同时注重调肝,而后期则侧重于脾肾的协调等。如早期腹痛、腹泻用白芍、木瓜等酸柔之品泻肝缓肝止痛；中后期虚寒腹痛出现时,治在温运脾阳散寒湿,药用乌药、炮姜、补骨脂、熟附片等。另外,本病发病与情志因素亦息息相关,沈师对因情志发病的患者,常用合欢花、白蒺藜疏肝解郁,并注重患者的心理疏导,使患者解除多虑多疑的心理障碍,在服药时亦可作药后疗效肯定、症状缓解暗示,使患者建立起对医生的信任和治疗信心,帮助患者正确面对自身心理压力和稳定情绪,此时用药往往事半功倍。
【参考文献】
[1] 胡品津,潘国宗.中华医学会第一届全国肠易激综合征学术会议纪要[j].中华内科杂志,2003,51(9)：658.
