作者：李颖,李文娟,丁慧,王昀
【关键词】 名医经验；王昀；温阳益气活血；心血管疾病；心悸；胸痹；喘证
王昀主任医师为上海市第十人民医院主任医师、上海中医药大学兼职教授,曾主持过黑龙江省教育厅、上海市卫生局中医药基金项目、国家重点基础研究发展计划项目、国家“十一五”科技支撑计划项目、上海市科学技术委员会科研计划项目等多项课题的研究,并发表学术论文近30篇,临证近30载,学验俱丰。王师临床擅长心血管疾病的诊治,尤其运用温阳益气活血法治疗冠心病、心力衰竭、心肌炎及心律失常等疾病,每获良效。现举隅如下。
1 病因病机探讨
王师认为,心血管疾病多为本虚标实、虚实夹杂之疾病。因心居阳位,主持血脉,血赖气以推动,赖阳以温通。气虚推动无力,则血脉迟涩；阳弱温运不及,则血脉凝滞,血瘀络阻而发病。心阳如日照当空,驱寒化饮,消除凝瘀；心阳不足,阴寒内生,痰瘀互结,阻滞心络,亦会发病。正如《金匮要略》所云：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。Www.11665.CoM”针对其上焦阳气不足,胸阳不振,下焦阴寒内盛,阴乘阳位,胸阳痹阻,脉络不通的病机,当以调和阴阳、扶正驱邪为治则,以温阳益气、活血化瘀为心血管疾病的重要治法之一。
2 治法举要
王师认为,“心病宜温”。阳气为人一身主宰,得之则明,失之则不明；若心阳不振或心阳虚衰,则无以温煦,心脉失养,而见虚证。运用温阳益气活血法,使阳气得以温补及宣通,阳气充盛,畅通运行,脏腑生理功能可正常发挥,通过振奋阳气,增强机体抗病能力,祛散病邪,疏通经络,达到改善症状、治愈疾病之目的。王师临床喜用附子、麻黄、黄芪、生蒲黄等温阳益气活血之品。其中附子辛甘温煦,有峻补元阳、益火消阴之效,善走十二经脉,振奋阳气,行气分又入血分；麻黄散表寒而通阳；黄芪补气益气；川芎行气活血。临床根据患者病情辨证运用,可使胸阳展、阴寒散、心脉通。
3 典型病例
3.1 心悸
案例1：患者,女,58岁,2008年9月10日初诊。患者有病毒性心肌炎病史20余年,1周前,心悸频作加重。心电图示：窦性心律,频发室性早搏。24 h动态心电图示：室性早搏10165次/24 h,成对14次,呈二三联律116次。诊见：心悸惕惕然,胸闷时作,头晕乏力,畏寒肢冷,纳少,二便可,多梦少寐,舌红、边有齿痕,苔白,脉沉细、结代。西医诊断：病毒性心肌炎后遗症,心律失常,室性心律失常。中医诊断：心悸。证属心阳虚弱,气血瘀滞。治以温阳益气、活血通络。处方：制附子6 g,黄芪、太子参、党参、灵芝、黄精、甘松、苦参、远志各15 g,白术、郁金各10 g,川芎、赤芍、白芍、葛根各12 g,桔梗6 g,紫石英30 g。每日1剂,水煎服,连服21剂。
二诊：诸症减轻,时有腹胀,纳少,少寐,舌红,苔白,脉沉迟。上方加用青皮、陈皮各10 g,鸡内金15 g,增强健脾理气之力,继服1个半月。
三诊：诸症大减,神清气爽,夜间能安然入睡,多次复查心电图均正常。
按：本例属中医“心悸”范畴。《素问·调经论》云：“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”故以温通心阳、益气活血为法。方以参附汤、益功散合用,并加入桔梗载药上行入心。虽舌红而用附子,但方中黄精、太子参等可制附子之刚燥。王师治疗本病在温阳的基础上加黄芪、川芎益气活血,是取“气为血帅”之意,得效后守法继进,并加强健运脾胃之力；灵芝、黄精、甘松、苦参抗心律失常；川芎、赤芍、葛根活血通络。全方共奏温心阳、健脾胃、通心脉之功。
3.2 胸痹
案例2：患者,男,68岁,2008年11月17日初诊。患者有冠心病史3年余,2006年6月曾行非体外循环冠状动脉旁路移植术(opcabg),术中搭桥3支：左乳内动脉搭左前降支(lima-lad),左侧大隐静脉分别搭对角支、回旋支的钝圆支(svg-d-om)。患者诊前1月胸痛复作,于2008年11月在某医院行冠脉造影ct示：桥血管lima-lad通畅,左侧大隐静脉搭第一对角支的起始段(ad-sv-g-d1)明显狭窄。诊见：胸闷胸痛有作,时有牵涉到肩背,心悸,乏力,手足不温,纳少,二便可,寐欠安,舌淡红,舌体胖大、边有齿痕,苔白腻,脉沉细。西医诊断：冠心病,冠状动脉搭桥术后再狭窄。中医诊断：胸痹。证属阳虚痰瘀交阻于心,心气不足,心阳不振,血脉不通。治以温阳益气、祛痰活血。处方：附子、炙麻黄、桔梗、炙甘草各6 g,半夏、枳壳、郁金、姜黄各10 g,地龙、当归、赤芍、白芍各12 g,石菖蒲30 g,鸡血藤15 g,生蒲黄(包)9 g,降香3 g,细辛2.4 g。每日1剂,水煎服。上方加减共服21剂,患者胸痛症状好转,心悸宁,睡眠亦见好转。
按：本例属中医“胸痹”范畴。冠脉介入术后易致气虚,进而伤及心阳,胸阳失展,气血运行不畅；又“术后必留瘀”,津液因瘀血阻遏其循行,运行不畅,津液停滞聚集生痰,瘀血与痰浊互结,心脉痹阻而发病,故治以温阳益气、祛痰活血。《伤寒论》麻黄附子细辛汤为温经散寒之剂,原方用治少阴表里俱寒证,以麻黄散寒、附子温阳、细辛温经,三药组方补散兼施。本例胸痹乃痰瘀交阻、心阳不振,属虚寒之证。王师以附子上助心阳,中温脾阳,下壮肾阳；配以麻黄加强温通心阳之力；在温阳基础上加地龙、当归、赤芍活血化瘀。诸药合用,使阳气振、痰瘀化、气血行。
3.3 喘证
案例3：患者,男,72岁,2008年3月30日初诊。患者有冠心病、心功能不全病史5年,诊前2周,经超声心动图测得射血分数(ef)为27%。诊见：胸闷心悸,气急,动则加剧,夜间难以平卧,口唇青紫,面色白,纳少,肢肿乏力,夜寐欠安,二便可,舌淡红,苔薄白,脉沉细。西医诊断：冠心病,慢性心功能不全,心功能ⅲ～ⅳ级。中医诊断：喘证。证属心阳不振,痰瘀交阻,气机受阻。治以温阳益气、活血化瘀。处方：附子、白术、厚朴、青皮、陈皮各10 g,太子参、党参、灵芝、茯苓、泽兰、泽泻、鸡内金各15 g,炙麻黄、炙甘草各6 g,赤芍、白芍、地龙、延胡索各12 g,生蒲黄(包)9 g,生黄芪30 g。每日1剂,水煎服。
服14剂后二诊：患者心悸明显改善,气急有作,肢肿渐消,但已可轻微运动,舌淡,苔薄,脉沉。证属阳气稍复,血瘀仍存。上方加用桂枝6 g、远志15 g,继服2个月。
三诊：诸症渐消,肢肿退,气急平,夜可平卧,舌淡,苔薄,脉沉。改方：附子、炙麻黄、炙甘草各6 g,泽兰、泽泻、茯苓、灵芝、党参各15 g,白术、青皮、陈皮、川芎各10 g,赤芍、白芍、葛根各12 g,细辛2.4 g,黄芪30 g,生蒲黄(包)9 g。继服6个月,诸症减轻,复查超声心动图测得ef值为47%。
按：慢性心功能不全是多种心脏疾病病情发展的必然结果,多属中医“心悸”、“水肿”、“喘证”等范畴。张仲景《金匮要略》提出“心水”、“肺水”、“肝水”、“脾水”、“肾水”五脏水,认为五脏均与水气相关。本案病机的关键在于心气虚弱,心阳虚衰,阳虚水泛,气机不利,而致气急肢肿。故治疗唯以温心阳、益心气、通心脉为首务。王师在温阳的基础上加用延胡索、赤芍、地龙活血化瘀；又加用白术、泽泻、茯苓化气利水之品,使水湿得温而化,瘀血得气而行,痼疾得愈。
