【关键词】  名医经验；刘沈林；慢性胃病；温法

刘沈林是南京中医药大学教授、博士生导师、江苏省名中医、江苏吴门学派学术继承人及带头人之一、江苏省“135医学重点学科”中医消化临床医学中心学术带头人,师从全国著名脾胃病专家、吴门医派传人徐景藩教授学习多年,尽得薪传。刘师擅治脾胃病及消化道肿瘤,其论治之学术思想立意中焦,重后天之本；临证强调“识证之能力、辨证之准确”,紧扣疾病本质；其治疗慢性脾胃病,重视顾护脾胃阳气的重要性,注重温法的运用。笔者有幸侍诊左右,对其运用温法治疗慢性脾胃病之特色体会颇深,现略加整理,以管窥之。

　　1  病机以脾胃虚弱为本,寒邪侵袭为标

　　“人以胃气为本”。胃气旺盛是饮食消化、气血化生的基础条件,而胃的生理特性是喜温煦,具腐熟功能,其体阳,为腐熟之根本。刘师临证强调寒邪是脾胃病的重要发病因素,常有“十胃九寒”之说；久病者脾胃虚弱为病机之本,寒邪侵袭多为发病之标。因此,治疗慢性脾胃病应把握脾胃阳气为本的生理特点,准确识证。

　　2  治当甘辛温补,建中通阳

　　刘师善用建中之法,通过健强中焦脾胃之气,补后天之本,使气血生化有源。如六君子汤或建中汤,用党参、白术、茯苓甘温益气、健脾益胃；黄芪甘温,益中气而升阳；陈皮、半夏行气燥湿；甘草调中,以甘温培中、健脾助运。此外,刘师临证常配以醒脾助运之品,如麦芽、神曲、山楂、大枣,使补而不滞,以恢复中焦运化之常。www.11665.com刘师认为,建中汤系列中唯大建中汤辛辣甘热,大祛阴寒；而小建中汤阴阳并调,辛合甘酸,平补阴阳,其实非只用于虚寒之证,还能缓中补虚；黄芪建中汤为小建中汤加黄芪以增强益气补虚之力；另外,刘师还善于在建中汤加当归、白芍组成归芍建中汤,以增强养血补虚之力,因脾胃亏虚,多伴气血不足,气血双补,不止单纯益气健脾助运。

　　3  温法运用要点

    首先,刘师临证善用桂枝、炮姜、高良姜、附子、吴茱萸、肉豆蔻等温运之品。其中桂枝通阳散寒,炮姜能走能守,二者相配,能加强温中、止痛、摄血功效；高良姜能治寒邪脘腹痛,与香附配伍,行气散寒止痛功效卓著,但姜类药物用量不宜大,否则过于辛辣,难以下咽,一般用量干姜2～3 g、炮姜3～4 g、高良姜5～6 g适宜；吴茱萸、肉豆蔻温中行气,常用于胃阳不振、寒湿中阻者,且多配伍厚朴运用。其次,善于运用附子,因附子走而不守,贯通十二经脉,是温里的主药、温阳的要药,能有效促进脾胃功能恢复,方多选附子理中汤、千金温脾汤等。第三,慎用苦寒药,谨防苦寒败胃之弊。如常有医者对慢性胃病治以健脾清化,却因苦寒清化无效,病延数月,转诊刘师,去其清化之品,改用温振中阳之法便迅速取效。即便对胃病日久合并幽门螺杆菌感染者,虽见口苦、苔薄黄等郁热之象,也多因脾胃虚弱所致,故宜温运之中少加蒲公英、栀子等,方可奏效。

　　4  典型病例

　　患者,女,67岁,教师,2006年7月4日就诊。证见胃脘隐痛,畏寒怕冷,腹胀肠鸣,小腹痞胀,苔白腻,脉细。曾于2006年4月查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、中度不典型增生。证属中虚胃寒,治以建中理气和胃。药用炙黄芪15 g,桂枝10 g,白芍15 g,高良姜6 g,制香附10 g,煨木香10 g,佛手10 g,全当归10 g,乌药10 g,丹参15 g,炙甘草5 g,白花蛇舌草15 g。每日1剂,水煎服。

　　2006年8月1日复诊：胃脘疼痛好转,嗳气纳少,面色少华,小腹痞胀,舌质淡紫,苔白,脉细弱。药用：炙黄芪15 g,桂枝10 g,白芍15 g,全当归10 g,麦冬15 g,佛手10 g,煨木香10 g,乌药10 g,丹参15 g,炙甘草5 g,大枣15 g,白花蛇舌草15 g,莪术10 g,半枝莲15 g。连服1月后症状明显缓解,疼痛好转,嘱继守方服药巩固3个月后复查。

　　按：本案以胃家虚寒为主,故首诊选黄芪建中汤加良附丸加减温中驱寒,复诊时寒邪渐去,故去良附丸加大枣、莪术、半枝莲。方中以黄芪、甘草、大枣甘补中气；白芍、麦冬配合桂枝,阴阳同补；佛手、木香、乌药行气消痞；当归、丹参养血活血,使气行血旺；加白花蛇舌草、莪术、半枝莲清热解毒以防癌变。方中重点在于桂枝配白芍,从阴引阳,甘温扶阳,振奋脾胃之阳气,中气得以四运,致脾胃复健,变证不生。如兼有实寒,常在建中汤基础上加上良附丸、炮姜、肉豆蔻等增强温中散寒止痛之功效。