【关键词】 名医经验;张亚强;晚期前列腺癌;扶正培本
吾师张亚强教授是中西医结合泌尿外科专业委员会主任委员、中西医结合泌尿外科专家刘猷枋教授的学术继承人,多年来一直致力于晚期前列腺癌的临床和基础研究。笔者有幸随师垂询,受益颇丰,现将张师治疗晚期前列腺癌的经验整理如下。
1 关于病因病机
前列腺癌属中医“积聚”、“癥瘕”等范畴,其病机总属正虚邪实。
1.1 正虚
从脏腑辨证看,晚期前列腺癌患者多属脾肾两虚之证。肾为先天,主骨生髓,肾主水,老年男性年事已高,肾元亏虚,累及五脏阴阳;晚期前列腺癌邪常侵犯膀胱颈部或出现骨转移,直接破坏肾主骨、肾主水的功能。脾主运化、升清、统血,前列腺癌患者多见乏力、食少及白细胞、红细胞、血红蛋白降低等脾气亏虚之证,而放疗、化疗术后患者脾虚更甚。
1.2 邪实
邪实主要包括：湿、痰、瘀、热(火)、毒,它们与前列腺癌的产生关系密切。晚期前列腺癌患者脾肾两虚,脾虚则运化失职,肾虚则蒸腾气化不利,导致水湿不化,聚而成湿,停而为痰;痰湿阻滞脉道,血行不畅,瘀血内停;痰、湿、瘀互结,郁而生热;湿、痰、瘀、热壅结,生成湿毒、痰毒、瘀毒、热毒,相互搏结,酿成癌毒,引起肿瘤的发生;湿毒、痰毒、瘀毒、热毒不断流注脏腑、经络而导致肿瘤的转移。
2 分型论治
基于以上病机,张师在继承刘猷枋教授学术经验的基础上,以扶正培本为治则,采用补益脾肾、清热利湿、祛瘀解毒为主要治法,创制了前列消癥汤(黄芪、山药、黄精、猪苓、薏苡仁、龙葵、白英、白花蛇舌草、土贝母、莪术),并随证加减运用。WWw.11665.com
2.1 湿热蕴结型
证见小便不畅,尿线变细,或见尿道灼热,偶伴血尿,口干口苦,会阴部胀痛不适,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数。方用前列消癥汤合八正散加减,药用车前子、萹蓄、瞿麦、滑石、猪苓、薏苡仁、龙葵、白英、土贝母、莪术、甘草。便秘加大黄、麻仁;尿血加大蓟、小蓟、仙鹤草;小便灼热加竹叶、生地黄。
2.2 瘀毒互结型
证见尿频,少腹部、腰骶部、会阴部胀痛,胁肋疼痛,消瘦乏力,舌黯红,或有瘀点、瘀斑,脉涩、沉弦。方用前列消癥汤合四物汤加减,药用当归、熟地黄、丹参、三棱、莪术、山药、猪苓、薏苡仁、龙葵、白英、白花蛇舌草、土贝母、陈皮、甘
草。加减：乏力重者,加黄芪、太子参;失眠加远志、酸枣仁、夜交藤;食欲不振加焦山楂、神曲;骨痛加延胡索、蒲黄;下肢水肿加泽兰、赤小豆。
2.3 脾肾亏虚型
证见小便不畅,少腹部胀痛不适,双下肢水肿,腰膝酸软,纳差,乏力,周身疼痛,舌淡,苔白,脉沉细无力。方用前列消癥汤合六味地黄汤加减,药用熟地黄、山药、白术、山茱萸、泽泻、黄芪、太子参、猪苓、薏苡仁、龙葵、白英、莪术。加减：潮热加女贞子、墨旱莲;盗汗加浮小麦;心悸加薤白、枳实;小便不利加川牛膝、冬葵子、淡竹叶;血虚加紫河车、当归;咳嗽咯痰加瓜蒌、陈皮。
3 临证慎用补肾阳药
晚期前列腺癌患者常出现正气不足之证,加之去势手术、抗雄激素治疗或放、化疗治疗后,患者不可避免会出现雄激素缺乏所致的机能低下状态,临床多表现为烦躁、自汗、盗汗、畏寒、乏力、纳呆等气阴两虚证,因此,宜用益气、养阴、滋肾等补益药物以调节机体阴阳。但前列腺癌的发生、发展与转归多与雄激素有关,一些补肾壮阳之品如鹿茸、人参、冬虫夏草、淫羊藿、肉苁蓉等有类似雄激素样作用,因此,临证须慎用补肾阳药物,以免加重病情。
4 典型病例
患者,男,75岁,2006年8月1日初诊。2006年4月,患者体检发现血清总前列腺特异抗原(tpsa)17.7 ng/ml,游离前列腺特异抗原(fpsa)2.65 ng/ml。前列腺指诊(dre)示：前列腺体积增大,中央沟变浅,前列腺质韧,左右侧叶均可触及结节。全身骨显像(ect)示第4、5腰椎放射性增强区。经某医院行超声引导下前列腺穿刺活检术(13点,eskew法), 4、11点穿刺结果阳性,gleason评分：3+3=6,诊为中分化前列腺癌t2cn0ml期(ⅳ期)。2006年7月1日行去势手术,7月28日复查tpsa 0.748 ng/ml。刻诊：腰骶部疼痛不适,尿频,夜尿3～4次,腰膝酸软,乏力,潮热,盗汗,恶心,纳呆,眠差,舌质红,少苔,脉细弱。证属气阴两虚,治以益气养阴为主,佐解毒利湿、活血安神。处方：山药30 g,熟地黄15 g,黄芪20 g,太子参15 g,黄精15 g,酸枣仁30 g,远志9 g,猪苓15 g,泽泻15 g,丹参15 g,川芎9 g,山楂30 g,浮小麦10 g,蛇莓15 g,龙葵15 g。每日1剂,水煎服,30剂。西药：口服比卡鲁胺,50 mg/次,1次/d。
2006年9月2日复诊：患者腰骶部疼痛明显缓解,腰膝酸软、乏力、盗汗改善,夜寐安,服药期间患者大便干,2 d一行。继续守上法治疗,原方基础上加大黄9 g、厚朴10 g。9月16日复查：腰骶部疼痛明显好转,腰膝酸软、乏力、盗汗、纳食均明显改善,夜寐安,大便调。复查tpsa 0.1 ng/ml。
2006年9月20日患者因反复胃脘部不适查胃镜,被诊断为慢性胃炎。上方去熟地黄、厚朴、浮小麦,大黄减至6 g,加白术15 g、白芍15 g、甘草6 g,继服30剂。
2006年10月20日复诊：腰骶部疼痛不适症状基本消失,纳可眠宁,小便正常,大便调,复查tpsa 0.925 ng/ml。之后患者坚持中药结合间歇内分泌治疗,每隔3月复查1次,fpsa、tpsa均在0.l ng/ml以下。随访逾1年,患者自我感觉良好。
