【关键词】  赵智强；闭经

闭经通常分原发性和继发性两类。前者是指凡女子年满18岁或第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮者；后者是指凡女子曾已有规则月经来潮,现月经连续6个月以上不来潮者。赵智强老师用中药治疗闭经(特别是继发性闭经)有独到的见解和丰富经验,且颇具疗效。笔者师从赵师,受益匪浅。现将赵师相关临证思想简介如下。

　　1  标本论治

　　1.1  从本论治

　　1.1.1  滋肾温阳 

　　《素问·六节脏象论》云：“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾为藏精之脏,天癸者阴精也。据“精血同源”之理,肾精亏损,精不能生血,血不能生精,精血匮乏,经断其源,子宫无血可下。张景岳指出：“元阴者,即无形之水,以长以立,天癸是也”,“经本在肾”,“经水出诸肾”,故闭经常以肾虚为本,多见月经迟发,甚或年逾18周岁,月经来潮,或潮后月经稀发,量少甚至闭经。因此,赵师认为,滋益肾阴乃调治闭经之要,首培其物质基础,使其冲任脉盛,经血有源。然而,肾阳亏虚,命门火衰,脏腑失于温养,精血生化之源虽充,冲任胞宫气血温煦推动不足,冷涩不行,也可致经闭不行。临床多见经闭而伴有形寒肢冷、性欲降低、腰膝酸软、舌质淡胖、脉沉细等阳气虚之证候,故治当温肾助阳,使“阴得阳助而生化无穷”。

　　1.1.2  健脾补血 

　　女子月事以血为本,赖气为用。www.11665.Com血除了来源于先天之肾精,还赖后天水谷精微以化生。《兰室秘藏》云：“妇人脾肾久虚,而致经水断绝不行。”脾为气血生化之源,主中气以统血,故肾精的不足还要依赖脾的化生补充才能生生不息。故补肾常伍用健脾,药用黄芪、党参、白术、山药、黄精、当归等健脾益气,兼养阴血。

　　1.2  从标论治

　　1.2.1  行气活血 

　　《难经》谓：“血留而不行者为气先病。”若情志郁结,肝失疏泄,则可渐由气郁而成血瘀；人流术后,损伤胞宫,余血内留,蓄而成瘀；气虚无力行血,血不行则凝；精亏血少,脉涩不畅而又能成瘀。各因均可致冲任瘀阻而经闭。证见心情郁闷,两胁胀满,乳房刺痛,月经量少,色黯不畅,终致闭经,舌质黯红,脉弦或涩。赵师认为,治疗时除补肾外,尚需配以当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝祛瘀血并引血下行；同时要考虑配行气药,以起到气行则血行,补肝肾而不滞的作用。药如柴胡、香附、郁金等,使肝气畅达,瘀滞得除,新血得生,冲任通畅,月事依时而下。

　　1.2.2  化痰燥湿 

　　肾气虚衰,不能蒸腾下焦津液,水聚成痰；脾失健运,湿聚成痰,痰阻冲任而致闭经。临床表现为形体肥胖,带下量多,色白或黄,质稠或稀,体倦乏力,少气懒言,舌苔白腻,脉细滑。《女科切要》云：“肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”故设化痰法,化痰通络以畅冲任,痰湿去则冲任血海自无阻隔,而获通经之效。临床多用半夏、陈皮、茯苓、薏苡仁以健脾燥湿、化痰通经,使痰湿去,经自通,血自行。

　　1.2.3  清肝泻火 

　　临床发现相当部分闭经患者兼有肝火郁结的表现,如急躁易怒、胸胁乳房胀痛、口苦咽干、头昏目眩、面部痤疮等,且激素水平检测常有雄激素水平较高,雌激素水平相对较低。故治拟伍用清肝之法,药用炒栀子、夏枯草、牡丹皮等清肝泻火。

　　2  分期论治

　　肾气盛,天癸至,血海充盈,作用于胞宫,月事以时下,周而复始,维持月经有规律的运行。赵师认为,遣方用药也应遵循这个规律,以适应月经周期的变化。分期如下。

　　经后期以滋阴养血为主。经血行后,肾阴亏乏,血海空虚,胞宫失养,此期应以滋补肾阴、填充血海、濡养胞宫为主,常用阿胶、紫河车、何首乌、当归、熟地黄、女贞子、枸杞子、制黄精、山药等,以利阴血的化生与子宫内膜的修复。经间期宜阴阳平补,少佐疏肝活血通脉。在补肾养血的基础上加党参、黄芪、淫羊藿、肉苁蓉、艾叶等益气补阳,使阴阳相得,阴得阳化,促进卵子成熟,佐以丹参、茺蔚子、桂枝、白芍、乌药等活血通阳,以利于卵子排出。经前期当疏肝行气,活血通阳。血聚胞宫,宜导宜通,便于月事以时而下。常加入香附、白芍、川芎、当归、桃仁、红花、益母草、泽兰、红藤、牛膝、桂枝、延胡索等活血行气,使气化血行,经脉通畅。

　　在周期疗法中,有时还要运用现代医学检测手段。如b超了解子宫大小、内膜厚度、卵泡的有无及大小、卵巢与子宫血供指数,通过宫颈黏液性状与结晶状态、基础体温、血和尿雌激素水平的变化等适时调整治疗方案,使中医治疗更具针对性。

　　3  顾及兼症
   
　　闭经伴肥胖或短期内体重迅速增加、血脂升高者,体内素多痰湿,除用半夏、陈皮、苍术、白术健脾除湿外,还可用浙贝母、白芥子、僵蚕、泽泻、制大黄等化痰消脂；伴有痤疮、情绪急躁者,多属肝经郁热,可用夏枯草、香附、凌霄花、紫草、紫花地丁等清泻郁热、化斑消疮；伴子宫肌瘤、乳腺小叶增生、多囊卵巢等,兼用夏枯草、炙鳖甲、炙僵蚕、青皮、山慈菇、八月札等软坚散结。
   
　　闭经常涉及脏腑、气血、冲任等多方面,故治疗中常需兼顾多脏腑、多病因,以调冲任；同时补中有通,泻中有养。赵师强调切不可不分虚实,滥用攻破方药；亦不可一味峻补,反燥涩精血。因闭经往往迁延日久,且多数患者有服用激素史,故中药治疗非短时可以取效。对待闭经的治疗必须有足够的耐心,有时反复周期调治,疗效才显。初见疗效之后,应注意巩固,一般在通经后仍需继续调治2～3个周期,使之建立正常的月经周期。

　　4  典型病例

　　患者,女,18岁,2006年1月24日初诊。诉14岁初潮,初始尚调,后即失调经闭,需用雌激素方临。刻下：学习紧张,脾气急躁,面部痤疮,舌质稍红,苔薄微黄,脉小弦。b超：子宫内膜4 mm,双侧多囊卵巢。证属肝经郁热。治以清肝泻火,佐以滋肾活血。方药：夏枯草12 g,牡丹皮10 g,香附10 g,益母草12 g,制大黄10 g,乌药8 g,炙鳖甲10 g,山慈菇15 g,炙女贞子12 g,制黄精10 g,红藤12 g,桂枝4 g。每日1剂,水煎服。药用3周后复诊,正值经前,以疏肝活血为法。方药：香附10 g,益母草12 g,炒当归10 g,川芎10 g,制大黄10 g,红花6 g,桃仁10 g,红藤12 g,桂枝4 g。1周后月事小至,量较前略增,舌脉同前。经后期仍用清肝滋肾方。如此服用3个月经周期,月事能够按时而至。复查b超：子宫内膜12 mm。随访半年,月经周期正常。