【关键词】  溃疡性结肠炎;中医疗法;临床经验

溃疡性结肠炎(uc)为一种病因尚未完全阐明的慢性非特异性炎症性肠病,其病变涉及直肠、结肠黏膜及黏膜下层,以直肠和乙状结肠受累多见。其主症为腹痛、腹泻、排黏液脓血便、里急后重,病情迁延,反复发作,目前中西医对其均无特效疗法。笔者临证以中医理论为指导,针对本病的病因病机,辨证论治,取得良好疗效。兹总结如下,以飨同道。

　　1 清热祛湿、活血生肌治其标

　　当uc患者处于病情发作期、活动期,出现腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、大便不爽等症。此常因外感湿热之邪,使脾失健运,湿热蕴结于大肠,气血与之相搏,肠道传导失司,气血凝滞,脉络受损,化腐成脓而痢下赤白;或因饮食不节、嗜食肥甘醇酒辛辣,酿生湿热,与气血相搏结,化为脓血。正如《明医杂著?痢疾》曰：“痢是湿热及食积……白是湿热伤气分;赤者湿热伤血分;赤白相杂,气血俱伤;黄者食积,治法泻肠胃之湿热。”此期为湿热之邪蕴结于大肠所致,为标实之证,当务之急宜清热祛湿,可选用椿根皮、薏苡仁。椿根皮既可清热祛湿,又可收敛固涩、止泻止血;薏苡仁祛湿排脓,微寒而不伤脾胃,益脾而不滋腻。两药合用,很适合uc大肠湿热蕴结证。若热邪偏重,患者排出黄稠黏液或脓液者,则加用败酱草、白花蛇舌草以增强清热祛湿解毒、凉血化瘀排脓之功;若湿邪偏盛,患者排出大量白色黏液,舌苔厚腻者,则选加苍术、佩兰燥湿健脾;若感受寒邪,或素体阳虚,中阳受伤,湿从寒化,可见寒盛之证,有肢体畏寒、大便溏薄、黏液清稀,可用益智仁、肉豆蔻,甚则附子、干姜温中散寒;若患者排便稀溏,每日排便次数较多者,则选加乌梅、诃子、石榴皮、赤石脂,每次只需择用其中两味,即可涩肠止泻,适用于久泻久痢者,且赤石脂尚有生肌敛疮之作用;也有少数患者因运化升降失调,表现为大便秘结,则用槟榔、莱菔子、决明子导滞润下,而不用大黄、芒硝、番泻叶等峻泻之品,以防苦寒败脾胃。WWW.11665.com

　　uc患者经肠镜检查,除见结肠黏膜糜烂、溃疡外,还有明显的黏膜充血水肿,黏膜血管模糊,黏膜呈颗粒状,从中医的角度来看,这些可视为瘀血之证。因此,治疗uc活血化瘀、生肌愈疡必不可少,可贯穿于uc治疗之始终。用药首推田七、白及,田七具有化瘀之功,其活血不破血、止血不留瘀,能促进肠黏膜之血液循环,改善其新陈代谢,消除黏膜充血水肿;白及可护膜生肌止血,为疮疡生肌收口之良药。此外,还可用益母草、红藤、蒲黄,其中益母草可化瘀生新、解毒疗疡、利水消肿除湿;红藤可活血通络、祛湿消痈;蒲黄除活血化瘀之外,尚对uc有良好的抗炎消肿作用。对于便血较多者,除应用田七、白及、蒲黄外,还可加用槐花、地榆,此两药均可凉血止血,善治大肠出血。考虑到uc的发病机理之一为自身免疫反应所致,故可加用一些抑制免疫反应的药物,如徐长卿为一味可供选用的良药。

　　2 益气健脾补肾治其本

　　当uc处于缓解期或恢复期,常见大便溏薄,完谷不化,食后腹胀,纳呆神疲,甚至腹泻滑脱不禁,五更泄泻,喜暖喜按,腰酸肢冷,此乃先天禀赋不足或久病体虚,脾阳不足或肾阳亏虚不能温煦脾阳,以致脾肾阳虚,水谷清浊不分,下注大肠。正如《景岳全书?论治》指出：“久痢阳虚,或因寒凉攻击太过,致竭脾肾之神,而滑脱不止者,本源已败。”《仁斋直指方?痢病证治》曰：“凡泄痢无已,变作白脓,点滴而下,为之温脾不愈,法当温肾。”故对脾胃气虚者,治宜益气健脾;肾阳虚衰者,宜温补肾阳;脾肾阳虚并见者,宜温补脾肾。益气健脾选用党参、白术、黄芪。研究表明,脾虚证患者免疫状态改变的基本规律是细胞免疫功能低下,体液的非特异性免疫功能紊乱。这与uc发病时免疫功能紊乱是一致的。益气健脾药有促进细胞免疫、抑制体液免疫的作用,同时可改善消化吸收功能,从而增强抗病能力。uc患者常表现为或兼有脾胃气虚之证,故益气健脾之品常为应用。不过,脾虚之证兼见脓血便者,不用或慎用黄芪,因其性味甘温,不合湿热脓血之证,用后恐其加重病情。此时,健脾可选用党参、太子参、白术、茯苓、薏苡仁、山药;温补肾阳则选用鹿角霜、补骨脂、金樱子,其中鹿角霜补肾助阳,其温阳而不滋腻,又兼活血消肿,故常用于虚寒疮疡之证,善治顽固性肠胃溃疡病症。补骨脂能补命门之火而温运脾阳,用于治疗肾虚久泻,特别是五更泻更为合适。而对于阳虚便秘或老年便秘者,大剂量应用补骨脂(>30 g/次),可取温润通便之效。金樱子能固肾涩肠止泻,有强壮、收敛的效用,适用于脾肾两虚之久泻者。金樱子还有较强的抗菌和抗病毒作用,对多种细菌有抑制作用,故更适合于合并细菌感染者。

　　以上所述本虚标实之证,临证时往往标本并见,虚实寒热错杂,治疗时宜权衡标本缓急。否则,纯以清解则伤正气,单以补养则助湿热,唯有标本兼顾才可扶正而不留邪,祛邪而不伤正。因此,在治疗中,往往寒热并用,消补兼施,才能取得佳效。

　　3 配合中药灌肠

　　uc病变部位多在远端结肠,特别是乙状结肠与直肠。因此, 应用中药保留灌肠,可使药物直达病所直接起作用,尤其在病情活动期奏效甚速。灌肠药物可选用苦参、青黛、蒲黄、槐花、田七、白及、儿茶、五倍子、枯矾,或云南白药、锡类散之类,这些药物具有清热解毒、凉血止血、敛疮生肌的作用,临床验证效果良好。应用时将药物浓煎取汁100 ml,待温度至38～40 ℃,嘱患者排便后,取左侧卧位,垫高臀部10 cm,经肛管入肛门15～25 cm后将药液缓慢灌入或滴入。用滴入法每分钟滴入60～80滴,此后静卧保留2～4 h,可连续应用30～60 d。肛滴法灌肠与传统的保留灌肠法相比,优点为减轻了药物对结、直肠的局部刺激,延长药物在肠道内的保留时间,增加了药物的吸收利用,有助于提高疗效。

　　4 典型病例

　　患者,女,33岁,香港人。因“反复腹痛、腹泻,排黏液脓血便半年”在香港某医院就医,使用西药治疗后,病情有所缓解,但停药后病情复发如初。于2002年2月5日到本院住院治疗。刻诊：精神疲倦,面色略见萎黄,自觉中下腹疼痛及压痛,每日腹泻稀糊样便5～6次,伴有黏液脓血,胃纳欠佳,舌淡红,苔白、微黄腻,脉细滑。结肠镜检查示：横结肠、降结肠黏膜明显充血水肿,黏膜下血管模糊,可见多处糜烂、溃疡。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医辨证为脾胃气虚,湿热内蕴。治以益气健脾、清热化湿止泻,兼以活血生肌。拟方：党参30 g,炒白术15 g,败酱草30 g,椿根皮30 g,薏苡仁30 g,乌梅30 g,石榴皮30 g,田七10 g,益母草30 g,蒲黄15 g,白及15 g,甘草5 g。每日1剂,水煎服。服上方10剂后,患者腹痛明显减轻,每日腹泻软溏便3～4次,黏液减少,已无脓血。守方续服20剂。三诊：胃纳好转,面色仍见萎黄,神疲乏力,腰酸肢冷,腹痛基本消失,每日排便2次,间有溏便,少许黏液,无脓血,舌质淡,苔薄白,脉细。此乃湿热蕴结基本消除,脾肾两虚显见,宜增益气健脾补肾,以前方去败酱草、益母草,加黄芪30 g、鹿角霜30 g、补骨脂15 g、金樱子15 g。守方服用1个月。四诊：精神食纳正常,无腹痛,每日大便1～2次,质软,无黏液脓血。复查肠镜示：仅见横结肠、降结肠黏膜轻度充血水肿,血管纹理清晰,原有糜烂、溃疡灶已消失。随访2年未见复发。

　　5 小结

　　中医认为,本病因脾胃素虚,又有饮食不节或不洁,外感暑热寒湿之邪,脾胃先伤,运化失常,诸邪下传并蕴于大肠,使肠道传导失司,脉络受损,气血凝滞,导致肠膜损伤而见前述诸症;加之七情内伤,劳倦过度,使肝脾不和,脾胃亏损,引起病情加重或迁延不愈。概言之,本病以脾胃虚为本,久病及肾,湿、热、寒、气滞或血瘀为标。因有不同的发病阶段,其病情较为错综复杂,但主要病机还是脾虚湿胜,本虚标实,故治疗以健脾化湿为主,在本病缓解期尤为如此,而在发作期可暂以治标为主,或标本兼治。当uc病变主要位于直肠或乙状结肠时,配合应用灌肠,可使药直达病所,提高疗效。